多层螺旋CT肺动脉造影在诊断周围型动脉栓塞中的应用

徐桂军，王英亮，陈东梅，路世勇，王新斌，张建亮，徐艳玲

依据肺动脉栓塞 (PE)发生的位置，本研究将发生于亚段及其以远的肺动脉栓塞称为周围型肺动脉栓塞 (peripheral pulmonary embolism，PPE)，发生于段及其近侧肺动脉的栓塞称为CPE(central pulmonary embolism，CPE)。本研究复习自2007－12－01—2010－12－31 3年期间经64层CT肺动脉造影(Multi－slice CT Pulmonary Angiography，MSCTPA)诊断的188例PPE病例，分析PPE的MSCTPA特征，探讨MSCTPA对PPE的诊断价值。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选取2007－12－01—2010－12－31 3年期间经MSCTPA的417例患者资料，由两位主治医师采用双盲法阅片，从中选出无争议的188例PPE患者。其中，孤立性PPE 1例，女，79岁，以右下肢肿痛6月，喘憋4d就诊，MSCTPA同时发现右肺癌、胸椎多发骨转移、PPE合并CPE 187例。188例PPE患者中，男113例，女75例，年龄31～81岁，合并下肢深静脉栓塞者57例，大手术后25例，下肢静脉曲张13例，外伤后18例，产妇8例，癌症患者7例，重症胰腺炎3例。临床主要表现为胸闷、胸痛、憋气、呼吸困难、咳嗽、咯血等。

1.2 方法 使用GE Lightspeed VCT扫描仪，管电压120 kV，300mA，准直器宽度0.625mm×64层，扫描及重组层厚0.625mm，pitch值0.985，球管旋转速度0.5s/r，扫描范围:自胸廓入口至肺底。扫描时间为5～7s。采用预测峰值法，使用CT专用双筒高压注射器，先经肘前静脉注入非离子对比剂(尤维显 320mg·I－1·ml－1，欧乃派克 350mg·I－1·ml－1)和0.9%的氯化钠溶液各20ml，以5ml/s的注射速度注射，选取肺动脉干分叉部为监测层面，进行动态扫描，1次/2s，利用计算机自带软件测出肺动脉显影峰值时间。以测得的峰值时间+4s作为正式扫描的延迟时间，对比剂用量50ml，0.9%的氯化钠溶液用量40ml，团注，注射速率为5ml/s。将扫描获得的容积数据经工作站Advangtage Workstation 4.3后处理，包括最大密度投影 (maximum intensity projection，MIP)、多平面重组(multi－planner reconstruction，MPR)、曲面重组 (curved planner reconstruction，CPR)进行观察。

2 结果

2.1 PPE的MSCTPA征象为亚段及其以远的肺动脉内充盈缺损，依据充盈缺损的程度，归为三种类型:中心型、偏心型及全堵型，其中，以全堵型最多见，共1288支;偏心型次之，215支;中心型最少，为80支，但三种类型常合并存在。

2.2 栓塞的范围 188例PPE患者中，187例与CPE合并存在，1例为孤立性PPE，共累及亚段肺动脉1 012支，累及亚亚段肺动脉473支，累及亚亚段以远肺动脉98支见图1～6。

3 讨论

PE从发生的时间上分为急性PE和慢性PE，从解剖学上，按照PE发生的位置，Vassilios Raptopoulos等将肺划分为3个区［1］:中心区、中间带和周围带3部分，中心区指主肺动脉干及左右肺动脉干;中间区指上自主动脉弓、下至下肺静脉水平、两侧分别至两肺半径的一半所围成的区域;周围区为剩余部分。本组研究中，将发生于中心区及中间带的PE(即段及其近侧肺动脉)PE称为CPE;发生于周围带的PE(即亚段及其以远肺动脉的PE)称为PPE。解剖学上，亚段及其以远肺动脉变异较多，一支支气管可有一至数支肺动脉伴行，尚没有统一的命名。

螺旋CT肺动脉造影依靠其较高的诊断敏感性、准确性和特异性，无创及其较高的性价比，已经取代X线肺动脉造影，成为可疑肺栓塞患者的首选检查［2－3］，但对亚段及其以远的肺动脉栓塞显示较差，敏感性及阳性检出率非常低;徐桂军等［4］在一组68例PE患者中，仅检出2例患者合并亚段PE，未检出孤立的亚段PE。

本组417例临床可疑患者，经MSCTPA检查，共检出188例PPE患者。共检出亚段PE 1012支，亚亚段PE 473支，亚亚段以远分支PE 98支。其中，以亚段肺动脉最常受累，占63.9%;1583支PPE的肺动脉中，依据MSCTPA的表现不同，分为3型:全堵型PE，1288支，占81.4%;偏心型PE，215支，占13.6%;中心型PE，80支，占5.0%。PPE多为全堵型PPE表现，明显不同于CPE为主的CTPA表现方式，其原因可能既有血流动力学因素，又有解剖学因素，新鲜的血栓质地较软，在血流动力学的作用下，易于完全堵塞较细小的周围带的肺动脉，故PPE中以全堵型最常见;又由于血栓的易于附着的特性，偏心型的发生率又高于中心型。

高质量的CT图像是诊断PPE的关键。64层VCT扫描速度快，辅以双筒高压注射器的应用，既减少了对比剂用量(仅用50ml)，同时减少了上腔静脉内高浓度对比剂的伪影，提高了图像质量，又确保了整个扫描过程中肺动脉的良好充盈［5］。MSCTPA依据其容积数据成像、多相同性的优势，通过多维成像，特别是CPR对周围型PE的诊断的敏感性、准确性和特异性，均有了长足的提高。CPR图像可清晰、准确显示发生栓塞的肺动脉的全貌，以及沿途分支的情况 (见图5、6)，是诊断PPE并分型的最有效技术手段。准直厚度是影响诊断准确性的另一关键。层厚越薄，对亚段PE的检出率越高，同时提高不同阅片者间的意见的一致性［6］，本组研究采用0.625mm准直厚度扫描，重组图像的层厚最薄可达0.625mm，辅以CPR重组，对亚段、亚亚段甚至亚亚段以远肺动脉分支内的栓子的检出率明显提高。

图1 曲面重组图像 (女，79岁，癌症4期患者)Figure 1 Curved planner reconstruction(female patient with cancer 4 period in 79)

图2 矢状位重组图像 (女，79岁，癌症4期患者):显示左肺上叶前段的亚段 (细箭)、亚亚段 (箭头)PE，亚段的PE为中心型，亚亚段的PE为全堵型Figure 2 Sagittal reconstruction(female patient with cancer 4 period in 79)

图3 斜冠状位重组图像(男，56岁重症胰腺炎患者)Figure 3 Oblique coronal reconstruction(male patient with several pancreatitis in 56)

图4 轴位图像 (男，56岁重症胰腺炎患者):显示右肺中叶外侧段及其亚段 (细箭)、亚亚段 (箭头)PE，均为全堵型。同时有右侧胸腔积液Figure 4 Axial(male patient with several pancreatitis in 56)

图5 曲面重组图像 (男，58岁患者):显示右肺下叶基底干 (五角星)、前基底段 (细箭)及其亚段 (箭头)肺动脉、后基底段(燕尾箭)及其亚段 (粗箭)、亚亚段 (弯箭)及其以远 (黄箭)PE，前基底段的亚段PE为偏心型;后基底段的亚段及亚亚段PE为中心型，亚亚段以远的PE为全堵型Figure 5 Oblique coronal reconstruction(male patient in 58)

图6 曲面重组图像 (男，80岁患者):显示右肺下叶背段的外侧亚段 (白箭)、亚亚段 (箭头)及其以远分支 (黄箭)PE，外侧亚段PE为偏心型，亚亚段及其以远的PE为全堵型Figure 6 Oblique coronal reconstruction in the male patient in 60

Stein 等［7］在一项 PIOPED(Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis)研究中，孤立的亚段PE发生率6%，本组研究中，检出1例孤立的PPE，占0.3%。孤立的PPE检出率低的原因分析:(1)孤立的PPE往往临床症状轻微，易被患者忽视而没有及时就诊;(2)本单位属于基层医院，研究对象主要来源于农村患者，其健康意识相对淡薄，轻微的不适易被忽视而不能得以及时诊治;(3)轻微的症状易被门诊大夫忽视、误诊和漏诊。

PPE合并CPE常常表示脱落的栓子量多，肺动脉栓塞范围较广，对血流动力学及换气功能损害较重，患者病情危急，需要紧急医疗干预。孤立性PPE的临床意义尚不确定，多数意见倾向于孤立性周围型PE是发生深静脉栓塞的重要提示和发生更多的严重栓塞的预兆［8－10］。

随着MSCTPA的开展及大宗病例的研究，对PPE的认识会逐渐提高，孤立性周围型PE的临床意义也将会逐步得到揭示和临床验证，MSCTPA将会逐渐发挥其在PPE的诊断和病情评估中的重要作用。

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