骨质疏松性桡骨远端骨折两种治疗方法的疗效比较

2012-04-19 02:23陈海云朱书敏邓万熙
关键词:夹板桡骨远端

刘 毅,陈海云,朱书敏,邓万熙

临床研究

骨质疏松性桡骨远端骨折两种治疗方法的疗效比较

刘 毅,陈海云,朱书敏,邓万熙

目的比较复位夹板外固定和复位钢板内固定在中老年骨质疏松性桡骨远端骨折中的应用价值。方法对2008年1月至2011年6月广东省中医院采用闭合复位夹板固定(夹板组,15例)和切开复位钢板内固定(钢板组,14例)治疗的29例中老年(≥45岁)单侧桡骨远端闭合骨折骨质疏松性患者的临床资料进行回顾性分析。结果29例患者术后均获随访,随访时间6~42个月,平均随访时间18个月。两组患者在腕关节患者自行评估(PRWE)量表总评分、疼痛评分以及功能评分方面比较,差异无统计学意义(P>0.05),但费用方面比较,差异有统计学意义(P<0.05)。结论手法复位夹板外固定治疗中老年骨质疏松性桡骨远端骨折患者能够达到与切开复位钢板内固定相似的治疗效果,费用低于后者。

桡骨骨折;骨折疏松;正骨手法;小夹板固定;骨折固定术,内;骨板

桡骨远端骨折(distal radius fractures,DRFs)在骨质疏松人群中较为常见,由于骨质疏松性DRFs往往表现出干骺端骨小梁的缺陷或力学无效,因而增加了骨折的不稳定[1]。考虑到老年人预期寿命的逐年增加,正确诊治此类骨折的重要性也日益凸显。本研究通过比较手术(切开复位钢板内固定)和非手术(闭合复位夹板外固定)疗法在临床疗效以及治疗费用方面的差异,进而为中老年骨质疏松性DRFs治疗方法的选择提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 选择标准

收集2008年1月至2011年6月我院采用闭合复位夹板外固定和切开复位钢板内固定治疗的DRFs患者的临床资料,根据以下标准选择病例。纳入标准:(1)单侧桡骨远端闭合骨折;(2)年龄≥45岁,女性患者处于绝经后;(3)数字化X影像(digital radiography,DR)片中桡骨远端骨小梁至少减少30%。排除标准:(1)陈旧性骨折;(2)双侧腕部既往有病变及合并尺桡骨其他部位骨折;(3)DR片中桡骨远端骨小梁减少不超过30%。

符合标准的患者共29例,其中采用闭合复位夹板外固定(夹板组)15例,切开复位钢板内固定(钢板组)14例。

1.2 一般资料

夹板组患者15例,其中男8例,女7例;年龄46~80岁,平均年龄66.3岁。受伤原因:均为跌伤。受伤至入院时间30 min~12 h。左侧9例、右侧6例。入院前在急诊科均行闭合复位小夹板外固定治疗,11例复查X线片示复位满意,4例骨折对位欠佳,其中1例为C3型。

钢板组患者14例,其中男6例,女8例;年龄45~76岁,平均年龄59.6岁。受伤原因:跌伤13例、重物击伤1例。左侧10例,右侧4例。受伤至入院时间30 min~5 d。入院前5例患者曾行闭合复位小夹板外固定,复查X线片示骨折对位均欠佳。如表1所示,两组患者性别构成、年龄、骨折分型等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

表1 夹板组与钢板组患者性别、年龄和骨折分型情况的比较结果(χ-±s,例)

1.3 治疗方法

1.3.1 夹板组 均采用手法复位和小夹板外固定。复位时术者与助手配合通过拔伸牵引、捺正及折顶等复位方法,矫正重叠、侧向和成角等移位。复位标准为:(1)桡骨茎突低于尺骨茎突1~2 cm。(2)桡骨远端背侧需平坦无骨突起,掌侧弧形凹陷恢复。(3)手不桡偏,尺骨头轮廓正常,患手手指活动良好。(4)X线片显示桡骨远端关节面向掌面倾斜。复位后小夹板固定,屈肘90°中立位三角巾悬吊固定;于复位后3 d,1、2、3、4周分别调整夹板松紧度,鼓励患者进行手指屈伸功能锻炼,1例C3型骨折患者夹板固定后令患手握持连接有2 kg称砣的绳子,进行甩手锻炼;4~6周后根据X线片骨折愈合情况拆除夹板,腕关节开始非负重功能锻炼;8周后视骨折愈合情况开始进行部分负重到完全负重等活动。

1.3.2 钢板组 臂丛神经阻滞麻醉,行桡掌侧或背侧切口,显露骨折端。直视下牵引并借助复位钳复位,C型臂X线机透视达解剖复位。选择T形钛钢板,骨折近端至少固定3枚螺钉;对于严重骨质疏松患者选用锁定加压钢板。C型臂X线机透视再次确定复位满意后关闭切口。不行外固定,术后第一天开始逐步进行功能锻炼,骨折愈合后拆除内固定。1例C3型患者采用锁定钢板克氏针联合固定,术后石膏固定2周。

1.4 评价指标

采用腕关节患者自行评估(patient rated wrist evaluation,PRWE)量表(包括总评分、疼痛评分和功能评分)[2-3]评估两组患者末次随访时腕关节功能及患者疼痛缓解情况;同时比较两组患者住院费用的差异。

1.5 统计学方法

应用SPSS 18.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差(χ-±s)表示,两组患者年龄、PRWE评分和住院费用的比较采用独立样本的t检验。计数资料以相对数表示,两组患者性别构成的比较采用χ2检验;骨折分型的比较采用Fisher确切概率法。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 随访情况

两组患者术后均获随访,随访时间6~42个月,平均随访时间18个月。

钢板组患者切口均Ⅰ期愈合,无钢板、螺钉断裂发生;1例手指屈伸轻度受限,拆除钢板后症状缓解。夹板组患者未发生神经卡压等相关并发症。典型病例如图1,2所示。

图1 C2型骨折复位夹板固定前后X线片(女,61岁)1A,1B复位固定前正侧位片 1C,1D复位固定后2个月正侧位片 图2 C2型骨折切开复位钢板固定前后X线片(男,66岁)2A,2B术前正侧位片 2C,2D术后3个月正侧位片

2.2 PRWE评分及住院费用评价

如表2所示,两组患者治疗后的PRWE总评分、疼痛评分和功能评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);但住院费用方面的差异具有统计学意义(P<0.05)。

表2 夹板组与钢板组PRWE评分和住院费用情况的比较结果(χ-±s)

3 讨论

3.1 治疗目的

大多数DRFs发生在中老年人群,患者普遍存在骨质疏松,干骺端常伴有不同程度的粉碎、压缩、嵌插和轴向短缩,背侧成角小,尺骨茎突撕脱常见,但下尺桡关节脱位或半脱位并不多见。这一类患者年龄偏大,治疗后通常以无痛为首要目标,其次是功能良好,在影像学上允许畸形存在,因此相对于客观结果,患者治疗后的主观评价显得更加重要[4]。此外,由于老年患者的功能要求及活动量相对低于青年人[5-6],因此即便未达到解剖复位,关节炎的发病率也会较低。

3.2 治疗选择

针对DRFs,相对一致的意见是对于稳定性骨折采用闭合手法复位并支具固定[7];对于不稳定的关节内骨折(部分B型和C型骨折),如单纯支具固定不能维持复位后的位置,则应考虑更为坚强的固定,但其研究对象多为年轻人[8-11]。对于中老年DRFs患者而言,治疗效果主要与骨折类型、并存损伤、身体状况、骨质情况及患者的功能需求等有关。

倾向于保守治疗的医师认为,中老年患者的复位效果与最终的功能恢复同年轻人相比并不一致[12]。即使是不稳定性DRFs,其最终的功能与影像学结果也不一致,保守治疗能够获得更好的结果。Young和Rayan等[13]对功能需求不高的老年患者(超过60岁)进行保守治疗,结果表明,治疗后的关节功能与影像学上的位置关系并不相关。10例患者中有6例从影像学上看存在桡腕关节和下尺桡关节炎,但其中只有2例存在与影像学检查相一致的症状。Arora等[14]的类似研究结果也显示,尽管与内固定组相比,支具组关节炎发生率明显增高,但却无法通过PRWE评估系统以及影像学形态改变方面获得一致的结论,活动度和抓持力方面两组比较亦无统计学差异;他认为两组治疗后形态和功能效果差异不大,应主要归因于和年龄相关的低功能需求。同样,Anzarut等[15]运用SF-12量表和臂肩手功能障碍问卷调查表对临床疗效进行评估,背侧成角与腕关节功能无明显相关。Barton等[16]的研究结果亦表明,桡骨短缩与主观感受(PRWE评分)之间的关系并无实际临床意义。

在本组患者中,保守治疗组(夹板组)和手术治疗组(钢板组)两组患者在PRWE总评分、疼痛评分和功能评分等方面比较,差异均无统计学意义(P>0.05),尽管未评价影像学表现与疼痛、功能的关系,但这一结果也可说明,夹板治疗对此类骨折的治疗效果从主观感受和功能评定上与钢板治疗组功效类似,但在住院费用方面却远低于钢板治疗。加之外科手术并发症的存在,我们认为中老年DRFs患者宜采用侵入性较小的治疗方法。尤其是对于一些丧失劳动能力的弱势群体,患者及家属对其骨折复位要求往往不高[17],对一些客观指标如影像学改变等并不重视,但常注重主观感受,要求无痛,能够从事日常活动。因此,对于这部分人群而言,夹板固定等保守治疗方法无疑是一种既能获得满意疗效、又能减轻患者经济负担的治疗选择。

本研究存在一定局限性:(1)为回顾性研究,治疗方法的决定权在患者,必定会造成一定的偏倚;(2)以PRWE评分为临床效果评估指标,但夹板组患者有可能基于功能需求较低而选择低侵入性治疗,因此对治疗效果期望不高,由此可能造成主观评估上的偏倚;(3)虽与钢板组平均年龄相似,但夹板组内年龄跨度较大,有可能对比较结果产生影响。

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Comparation of clinical effects of two methods for distal radius fractures with osteoporosis

LIU Yi,CHEN Haiyun,ZHU Shumin,DENG Wanxi.The 2nd Department of Orthopaedics,Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine,Guangzhou,Guangdong 510020,China

Objective To investigate the difference of therapeutic effects and medical expanse between the conservative treatment(reduction and splint fixation with functional brace)and surgical treatment(reduction and plate internal fixation)for osteoporotic middle-aged and elderly patients with distal radius fractures.Methods Clinical data of 29 patients(≥45 years old)with unilateral distal radius closed fractures treated by reduction and splint fixation with functional brace(splint group,n=15)or open reduction and plate fixation(plate group,n= 14)in Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2008 to June 2011 were analyzed retrospectively.Results The patients were followed up from 6 to 42 months,with an average of 18 months.The wrist pain and function,as well as total score in patient rated wrist evaluation(PRWE)system compared between two groups had no statistical difference(P>0.05),but the difference of hospitalized cost compared between two groups had statistical significance(P<0.05).Conclusion Manipulative reduction andsplint fixation with functional brace for the treatment of osteoporotic middle-aged and elderly patients with distal radius fractures can achieve the similar therapeutic effects as the open reduction and internal fixation,but it is cheaper than the latter.

Radius fractures;Osteoporosis;Bone setting manipulation;Small splint fixation;Frature fixation,internal;Bone plates

R274.11,R687.32

A

1674-666X(2012)01-0018-05

2011-12-29;

2012-01-18)

(本文编辑 白朝晖)

10.3969/j.issn.1674-666X.2012.01.003

510020广州,广东省中医院骨二科(刘毅,陈海云,邓万熙);474350河南省内乡县公疗医院骨科(朱书敏)

E-mail:lxy184@yahoo.cn

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