全髋关节置换术后感染的治疗方法

陈修福，刘金钊，王湘达，戚超，张海宁，姜成成

（青岛大学医学院附属医院关节外科，山东 青岛 266003）

感染是全髋关节置换术后最严重并发症之一，术后感染不仅给病人带来精神上的痛苦和经济上的负担，也增加了整个社会的医疗成本。随着全髋关节置换技术的提高、围手术期及预防方法的改进及手术室无菌条件的提高，术后感染概率从最早的20世纪60年代的5%～10%下降到目前的1%以下。但由于近年行全髋关节置换术病人数量的增加，术后感染的病例数也相应增加。本文回顾分析近年来我院收治的10例全髋关节置换术后感染病例，分别采用保留假体清创术、一期翻修术、二期翻修术治疗，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年2月—2011年3月，我院收治的全髋关节置换术后感染病例共10例，其中男7例10髋，女3例3髋；本院病例7例10髋，外院病例3例3髋。病人年龄37～77岁，平均60.5岁。早期感染2例3髋，晚期感染6例8髋，急性血源性感染2例2髋。入院有窦道形成2例，切口感染1例。10例病人原发性疾病：股骨颈骨折2例，髋部骨折1例，股骨头坏死6例，股骨转子下骨折1例。

1.2 临床及实验室检查

本组10例病人入院时的平均体温为37.5℃（36.2～39.5℃），4例病人体温高于正常，其余6例在正常范围内。血常规检查示白细胞计数平均为6.06×109／L，均在正常范围内。红细胞沉降率（ESR）平均为25.5 mm／1 h（3～62 mm／1 h），7例增高，3例在正常范围内。C－反应蛋白（CRP）平均为41.83 mg／L，7例增高，3例在正常范围内。10例均行术前、术中细菌培养，5例培养阳性。分离出的致病菌为：金黄色葡萄球菌2例，表皮葡萄球菌2例，人葡萄球菌1例。病理检查示：8例为组织慢性炎症、肉芽组织增生及纤维化，2例为急、慢性化脓性炎症表现。

1.3 治疗方法

1.3.1 手术方式 对细菌毒力较低且假体稳定的早期感染病人行保留假体的清创术治疗；对一般状况可，无窦道形成，无关节腔积液，细菌毒力较低，有假体感染性松动的病人行一期翻修术治疗；对有窦道形成的假体周围的晚期慢性感染，细菌毒力较强、有耐药性的病人行二期翻修术。行保留假体清创术5例，其中3例失败后改行二期翻修术；行二期翻修术7例；行一期翻修术1例。

1.3.2 手术方法 用25 g／L碘酊、体积分数0.75的乙醇消毒，常规铺单后沿髋外侧切口进入，依次切开皮肤、皮下组织，有窦道形成的病人切除窦道，见关节腔内假体周围瘢痕和肉芽组织增生。用20 mL空针吸取关节液及切取关节周围不同部位炎症反应较重的肉芽组织进行细菌培养及病理切片检查。术中彻底切除增生的肉芽组织、瘢痕组织，分别使用H2O2、碘附溶液浸10 min再用高压冲洗枪进行脉冲冲洗。一期翻修术在取出假体、彻底清创术后行一期假体植入；二期翻修术则是取出假体彻底清创后植入含有抗生素骨水泥间隔物，经过一段时间间隔行二期间隔物取出、髋关节假体植入。

1.3.3 抗生素应用 手术前30 min常规静脉应用抗生素，预防皮肤细菌感染。对于二期翻修术病例，骨水泥间隔物中应用含有庆大霉素和万古霉素的骨水泥。术后在细菌培养及药敏试验之前联合应用抗生素，待药敏试验出结果后再更换抗生素。术后静脉应用抗生素6周，之后改为口服3周。

2 结 果

术后10例病人均获得随访，平均随访时间为23.1个月（3～44个月），未见有感染征象。10例切口均一期愈合。10例病人术前髋关节Harris评分为（50.70±6.39）分，术后为（68.10±12.18）分，手术前后比较差异有显著性（t＝4.00，P＜0.01）。二期翻修术的间隔时间平均为2.1个月（2.0～4.5个月）。采用保留假体清创术的5例病人中3例因治疗失败后改行二期翻修术；行一期翻修术1例，到末次随访时无感染发生；行二期翻修术7例（包括清创术后失败的3例）均无感染发生，X线未显示假体有松动的迹象。

3 讨 论

3.1 病原学特征

全髋关节置换术后感染的细菌中革兰阳性球菌是主要菌种，其中表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌占很大比例，其他革兰阳性菌包括草绿色链球菌、D组链球菌、肠球菌等。周一新等［1］报道的髋关节置换术后感染的致病菌中表皮葡萄球菌占首位，其次是金黄色葡萄球菌。本组分离出的致病菌分别为金黄色葡萄球菌2例，表皮葡萄球菌2例，人葡萄球菌1例，与相关文献报道一致。其中2例表皮葡萄球菌和1例金黄色葡萄球菌为耐药菌，耐药率较高。

3.2 全髋关节置换术后感染的诊断

全髋关节置换术后感染需要结合临床表现、实验室检查、细菌培养、病理检查、X线片检查等综合判断［2］。全髋关节置换术后发热，关节周围急性炎症表现，同时伴髋关节疼痛和活动受限，甚至窦道形成时高度怀疑感染存在。本组中2例病人有窦道形成，其中1例为晚期感染，另1例为早期行保留假体清创术所致。早期感染急性炎症明显，实验室指标阳性率高，诊断容易；晚期感染，急性炎症不明显，体温和白细胞可以不高甚至正常，诊断较难。全髋关节置换术后恢复正常功能的关节突然出现疼痛，休息后无减轻，伴功能障碍；ESR、CRP降低后再次升高或一直居高不下；X线检查有假体松动表现时应怀疑感染发生。晚期感染由于使用抗生素治疗，细菌培养的阳性率降低。MALEKZADEH等［3］认为，早期应用抗生素治疗和术后的切口引流可以使感染的细菌培养阳性率降低。本组10例中仅有5例细菌培养阳性。为提高培养阳性率，指导术后应用抗生素治疗，可以术前停用抗生素2周。

3.3 全髋关节置换术后感染的治疗

3.3.1 保留假体清创术 适用于早期感染，细菌对抗生素较敏感，软组织条件好，无窦道形成，假体固定良好的病人。优点是费用低，病人恢复快、痛苦小。但是此手术对感染的控制率极低，因其不能杀灭附着在假体周围的生物被膜，易导致感染复发。本组5例行保留假体清创术治疗后有3例感染复发，最后改行二期翻修术感染得以控制，感染控制率只有40%。AZZA M等［4］报道，人工关节周围感染的病人采用保留假体的清创术治疗感染控制率仅达44%。郝立波等［5］也认为，保留假体的清创治疗如把握不当，可致感染加重甚至窦道形成，使治疗更加困难。本组有1例窦道形成是由于行保留假体清创术后复发所致。因此，保留假体清创术应严格把握手术适应证，否则会加重感染，使治疗更加困难。

3.3.2 一期翻修术 适用于初次置换术后发生的早期感染，病人的一般状况尚可，无窦道形成，对抗生素敏感且低毒力的细菌感染，假体出现松动迹象。GARVIN等［6］结果显示，一期清创翻修的成功率为82%，本组1例行一期翻修术治疗，末次随访前感染未复发。该法优点是使治疗周期缩短、费用降低、病人痛苦小，避免二期翻修术间隔期中病人长期卧床及关节软组织挛缩。杨静等［7］报道，慢性感染伴有窦道形成的病例也可行一期翻修术，可见窦道形成并不是绝对手术禁忌证。术中确保清创彻底，术后应用敏感抗生素治疗，可行一期翻修术。如清创不彻底最好行二期翻修术，以提高感染控制率。

3.3.3 二期翻修术 二期翻修术是目前所有治疗感染方法中的金标准。有文献报道，应用含有抗生素骨水泥的二期翻修术要比一期翻修术感染控制率高。GALLO等［8］报道的二期翻修术治疗假体周围感染的复发率为7.4%，而一期翻修术治疗假体周围感染的复发率为9.2%。本组7例行二期翻修术后感染均被控制，到末次随访无感染复发，髋关节活动度良好，影像学检查无假体感染性松动。二期翻修术的另一个优点就是它可以采用非骨水泥的重建术，二期翻修术中打压植骨，适用于股骨和髋臼有骨缺损的病例［9］。缺点是治疗周期长，费用高，关节周围的软组织和骨组织破坏较大，且术后发生髋关节脱位、骨折等并发症增加。二期翻修的间隔时间主要取决于病人的一般状况、致病菌的毒力与耐药情况、一期清创及关节软组织情况等。间隔时间过短易导致感染控制率降低，间隔时间过长可致髋关节周围肌肉萎缩，手术难度加大，术后关节功能下降，并且增加病人的经济负担和痛苦。行二期翻修的条件是感染完全控制6周以上，ESR和CRP检查正常，一般间隔时间为3个月。本组7例二期翻修术的平均间隔时间为2.1个月（2.0～4.5个月），术后无感染复发且关节功能较术前改善明显。二期翻修术中使用间隔物可以防止肢体短缩，维持软组织张力，保持关节活动度，抗生素向局部组织释放，有利于二期翻修手术的进行和术后功能康复［10］。PENNER等［11］研究结果证实，应用含有抗生素的骨水泥可以使抗生素足量、持久地释放到软组织中。有文献报道，使用含有抗生素骨水泥的间隔器可以使感染控制率提高到95%［12］。BLOOMFIELD 等［13］认为，带有关节的间隔物与没有关节的间隔物相比可以提高术后关节的活动度和有利于二期翻修手术的进行。使用含有抗生素骨水泥的弊端是使骨水泥间隔器的强度减弱，发生骨水泥假体骨折的概率增高。全髋关节置换术后感染，致病菌可由于生物被膜的作用对抗生素产生耐药性，假体周围物理环境改变，局部瘢痕增生，肉芽组织长入假体与骨界面内，静脉应用抗生素难以达到治疗浓度。治疗往往需要手术取出假体，进行彻底清创后置入含有抗生素骨水泥的间隔物占位器。术后感染可以在细菌培养结果之前静脉应用广谱抗生素，待细菌培养和药敏试验结果出来之后选择应用足量的敏感抗生素治疗，抗生素的应用时间要适当延长。

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