高龄结直肠癌的围手术期处理及护理要点

韦健贤 李丽 左萍

（广西医科大学第一附属医院结直肠肛门外科 广西南宁 530021）

结直肠癌是危害老年人身体健康的三大常见恶性肿瘤之一［1］。我院2000～2008年间收冶结直肠癌患者共2158例，其中70岁以上高龄结直肠癌130例，占同期结直肠癌6%，围手术期死亡7例，死亡率5.4%。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组130例，男70例，女60例，男与女之比为1.17∶1，年龄70～93岁，中位年龄73.5岁。住院天数9～104d，平均25.3d，术后住院天数6～70d，平均18d。主要症状：便血、黏脓血便80例（61.5%），大便习惯改变62例（47.7%），体重下降32例（24.6%），腹痛30例（23.1%），腹部包块16例（12.3%），急性梗阻16例（12.3%），里急后重感28例（21.5%），体检发现4例（3.1%），术前均常规行结肠镜活检并行病理确诊。肿瘤部位分布：直肠59例，乙状结肠25例，直乙交界4例，降结肠3例，横结肠7例，升结肠17例，盲肠12例，肛管3例。病理类型：高分化腺癌31例，中分化腺癌62例，低分化腺癌20例，黏液腺癌5例，腺瘤恶变12例。病理分期：Dukes A期56例，B期17例，C期30例，D期20例，无法分期7例。并存病：共108例，占总数的83.1%。其中并存心脏病变50例（冠心病36例，心梗病史3例，肺心病4例，其他病变10例）；高血压病29例；糖尿病18例；呼吸系统疾病16例，并存其他癌8例。其他有尿石症、肝硬化、肝血吸虫、成人巨结肠、回肠憩室、左下肢静脉曲张、胆囊结石、胆囊切除术后各1例。

1.2 手术方式 手术治疗117例，非手术治疗13例。其中右半结肠切除20例，左半结肠切除5例，横结肠切除2例，乙状结肠切除5例，Dixon术27例，Miles术14例，姑息切除术26例，Hartmann术8例，经肛局部切除3例，单纯肠造口术4例，回横结肠吻合1例，剖腹探查2例。

1.3 围手术期处理及护理方法

1.3.1 充分术前准备 高龄结直肠癌患者手术前充分检查和准备，是降低手术风险最有效的方法［2］。完善术前检查，正确评估心、脑、肝、肾等重要器官的功能，积极治疗合并症，以提高患者手术的耐受性。我们体会：心血管疾病特别是频发的室性早搏，应在术前加以控制，以防心源性猝死；心肌梗死患者最好在心肌梗死控制6个月以上再行手术；高血压患者血压应降至18.7～20.07／12.0～13.37kPa，并稳定后方宜手术，降压药物应用至手术日早晨，以免停药导致血压反跳，激发脑血管意外；患者如有慢性咳嗽，术前应进行腹式呼吸锻炼、戒烟、雾化吸入，并预防性应用抗生素和祛痰解痉药物，改善肺通气；糖尿病患者无论是用长效胰岛素或口服降糖药，均应术前3～7d使用或改用正规胰岛素餐前皮下注射，控制血糖接近正常水平；低蛋白血症、贫血、电解质紊乱、营养不良等均应在术前得到及时纠正。通过以上措施力争将患者机体调整至最佳状态再行手术治疗。

1.3.2 选择合理的手术方式 外科手术是老年结直肠癌患者的首选治疗方法，单独就老年而言并不能作为评价手术死亡率和预后的指标［3］。总的治疗原则是在挽救生命和保证手术安全的前提下，尽量减少并发症和死亡率，力争切除肿瘤，解除梗阻，提高生活质量［4］。我们依据患者全身情况及病变范围实行个体化治疗：对一般情况好，估计可耐受手术者实行根治术；不能切除者可采用造瘘或短路手术；于腹膜反折以下的直肠癌可采用Hartmann手术；对梗阻性高龄结直肠癌患者，如肿瘤能切除，可行远端封闭近端造瘘术或吻合术；如肿瘤不能切除，可行肿瘤近肠管袢式造瘘成短路手术；术中可采用5－Fu温热化疗。对腹腔有局限转移灶者，有条件可行联合脏器切除。本组130例患者，仅7例出现围手术期死亡，死亡率占5.4%，表明手术是安全可行的。

1.3.3 严密的术后监护 术后常规心电监护24～48h，及时发现异常情况，准确记录出入量，合并心血管疾病者术后3d常规静滴西地兰0.2g／d，防止心源性猝死的发生，运用输液泵调节输液速度，监测中心静脉压1次／6h。鼓励患者咳嗽排痰，必要时予吸痰或气管切开，糖尿病患者术后监测血糖、尿糖、尿酮体并据此调节胰岛素的用量和滴速，每3～4h测血糖1次，术后血糖应控制在9.8 mm／L以下。合并高血压者，在应用降压药过程中应严密观察血压变化。用PCA镇痛泵者注意观察有无低血压发生。

1.3.4 加强术后并发症的防治 （1）肺部感染：由于高龄患者术前多伴有慢性肺部疾病，肺功能减退，手术可引起呼吸容量减少，造成呼吸增快变浅［5］，再加上切口疼痛，患者不敢咳嗽，呼吸道痰液多、黏稠、不易排出。因此，术前鼓励患者做深呼吸、吸氧。术后鼓励患者咳痰、叩背、翻身，采用雾化吸入，有利于痰液的排除。尽可能缩短胃管留置时间，减少因胃管长期留置引发肺部感染的可能。本组只发生6例肺部感染。较文献报告的发生率低，说明加强呼吸道护理，对于减少肺部并发症具有重要意义。（2）切口液化、感染和裂开：该并发症在结直肠癌手术中为最常见并发症。主要原因为术中皮下脂肪层被电刀过渡烧灼及此类手术术野易被细菌污染切口［6］，加上高龄患者免疫功能低，组织愈合能力差。因此，我们认为开腹切口尽量取经腹直肌或旁正中切口，术中皮下脂肪层不用电刀切开，必要时行切口减压缝合，常规应用腹带；术后密切观察切口敷料是否渗血、渗液，有污染时要随时更换。体温持续高于38.5℃，可能并发感染，应积极找出原因，及时处理。本组共发生17例，经抗感染、换药等处理全部痊愈出院。（3）吻合口漏：该并发症后果往往较严重，重在预防。术前充分肠道准备。术后密切观察病情变化：①体温的变化，术后体温持续高热或下降后又升至38～39℃。②骶前引流液引出混浊脓样或粪便样引流物。③术后一周仍诉腹痛，部位不明确，有时伴有腹膜刺激症如压痛、反跳痛等，应考虑有吻合口漏的发生。如术后3d内出现及时肠造口。本组2例低位直肠癌术后1周出现吻合漏，炎症局限，经保持引流管通畅，禁食，持续胃肠减压，抗感染，静脉高营养支持，2周后渐自愈。

1.4 结果 痊愈好转出院123例，围手术期死亡7例，5例死于多系统器官衰竭（MSOF），1例死于心肌梗死，1例死于肺功能障碍。术后出现不同程度的并发症35例，其中切口感染10例，液化4例，肺部感染6例，伤口裂开3例，泌尿系感染4例，吻合口漏2例，急性心梗1例，轻度心衰2例，造口并发症3例。

2 讨 论

高龄结直肠癌的临床特点：由于老年人各主要脏器功能减退，应激反应迟钝，常并有痔等疾病，致使部分老年人对便血、大便习惯改变，腹部不适等结直肠癌早期表现不重视，因而具有就诊时间晚，误诊率高（本组初诊误诊率为26.9%），伴随疾病多（本组合并症占83.1%）等特点，常伴发梗阻、贫血、营养不良等［7］。而且，高龄患者常伴有心、脑、肺、肾等重要脏器的器质性改变，对手术的耐受性明显降低，围手术期危险因素增多，术后并发症及死亡率增多。因此，我们认为：重视围手术期处理，充分做好术前准备，选择合理的手术方式，严密的术后监护，积极预防并发症，是提高疗效，降低病死率的关健，高龄不是手术禁忌。

［1］Miyakura Y，Togashi K，Konishi F，et al.Appropriate operation for elderly Coloretal Cancer Patients based upon an assessment of preoperative risk factors［J］.surg Today，2003，33：498－503.

［2］吕其安，张明伟，魏兰杰，等.高龄大肠癌外科治疗［J］.肿瘤防治杂志，2002，9（3）：318－319.

［3］Leslic A，Streele RJ.Management of Coloretal Cancer［J］.Postgrad Med J，2002，78：473－478.

［4］徐新，孙淑明，刘婉秀，等.老年大肠癌的特点和术式探讨［J］.实用医学杂志，2004，20：435－436.

［5］程一霓，黄华兰，李晓勤，等.高龄大肠癌术后并发症的预防及护理对策［J］.实用护理杂志，1999，15（3）：27.

［6］张兆明，孟荣贵，王颢，等.80岁以上老年大肠癌50例围手术期治疗体会［J］.第二军医大学学报，2006，27（11）：1271.

［7］Smith JJ，Lee J，Burke C，et al.Major Colorectal Cancer resection should not be denied to the elderly［J］.Eur.J surg oncol，2002，28：661－666.