RPH联合外剥内扎加硬化剂注射术治疗Ⅲ、Ⅳ期混合痔

闻永 李俊 王悦涵

（泸州医学院附属医院中医科 四川泸州 646000）

自动痔疮套扎术（RPH）是治疗痔病的理想微创方法，Barron在1963年首先介绍了胶圈套扎这一技术，近年来的研究及统计分析表明，其操作简便，痛苦轻微，损伤小，效果显著，仍是对保守治疗效果不佳的Ⅱ、Ⅲ度有症状痔的最佳治疗方法，在国内外应用广泛。而外剥内扎硬注术作为混合痔的经典手术，疗效确切，但存在损伤较大，术后恢复慢的问题，我科自2010开始使用RPH联合外剥内扎加硬化剂注射术治疗Ⅲ、Ⅳ期混合痔，将三者结合使用，疗效确切，术后并发症少，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所选病例均来自2010年9月至2012年3月的就诊于泸州医学院附属医院中医科诊断为混合痔并完善相关术前检查，拟行手术治疗的患者230例，随机分为两组，治疗组130例，男72例，女58例，平均年龄39.13±14.75岁（15～75岁）；对照组100例，男64例，女36例，平均年龄40.52±13.65岁（14岁～72岁）。两组在年龄、性别、痔病程度方面差异无统计学意义，具有可比性。纳入标准：符合2006版痔诊治指南混合痔标准［1］。排除标准：合并其他肛肠疾病如肛裂、脓肿、肛瘘等，合并严重心肝肾等疾病，不能耐受手术者。

1.2 治疗方法 两组术前准备相同，术前签署手术麻醉同意书，术前清洁灌肠，术前30min预防使用抗生素。麻醉采用腰腧穴麻醉，若效果欠佳可适当加用局部浸润麻醉。手术采用截石位。

（1）治疗组采用RPH联合外剥内扎加硬化剂注射术。麻醉显效后，消毒肛管直肠下端，肛门镜观察内痔分布及痔上黏膜情况。再次消毒肛管直肠下段，首先对痔上黏膜采用RPH（广州中大福瑞医疗科技有限公司）加硬化剂注射术，将负压吸引头与负压吸引器相连，在肛门镜下，暴露内痔上2～3cm处黏膜，将吸引枪头对准黏膜，闭合负压吸引开关，打开负压吸引器，负压达到－0.08～－0.1mPa并保持数秒钟，估计已吸入充足组织，转动棘轮，释放胶圈，打开负压释放开关，缓慢取出套扎器，可见暗紫色结扎团块。抽取1：1生理盐水与消痔灵混合液，用牙科针头注入已套扎组织，至组织表面苍白为度。同法处理其他痔上黏膜，一般不超过4个位点。退出肛门镜，根据内痔和外痔情况设计切口，钳夹外痔顶端，做一梭行切口，剥离外痔至齿线上0.3cm处，彻底清理曲张静脉，钳夹对应位痔区黏膜，丝线钳下单纯结扎，1∶1生理盐水与消痔灵混合液，注入已结扎组织至表面苍白为度，剪去部分残端，同法处理其他痔。

（2）对照组单纯采用外剥内扎加硬化剂注射术。术后两组患者均使用抗生素1d，保持大便通畅，便后坐浴及换药，随访6个月。

1.3 疗效标准 痊愈：痔相关症状完全消失，基本恢复正常排便功能；好转：症状有所改善；无效：症状无任何改善。

1.4 观察指标 术后疼痛、术后大出血、急性尿潴留。术后疼痛分为4级：完全无痛记0分；疼痛轻微可忍受记1分；疼痛较重，需要口服止痛药记2分；疼痛明显，需要肌注止痛药物记3分。记录手术当日，及首次排便后疼痛评分。出血根据情况分为4级：创面无渗血，无便纸带血亦无敷料染血记0分；创面未见明显渗血，偶有便纸带血或粪便表面附着少量血液记1分；创面偶见少许渗血，出现便时滴血记2分；便时排出血液、血凝块，但无需特殊处理出血自行消失记3分。创面渗血情况由医师换药时观察记录；便时出血情况由患者观察告知医师作记录。出血情况总分值由出血天数中每天相应的出血分值相加求和。根据内痔脱落期一般为7～14d，一共观察术后14d。另外若创面渗血较多，有明显的大量出血，甚至出现休克需特殊处理和另行记录。急性尿潴留以是否需要导尿处理作为发生急性尿潴留的标准，不需要导尿记为无。

1.5 统计学方法 所有数据录入电脑，采用spss11.5统计软件进行统计，疗效分析采用χ2检验，疼痛、出血评分采用t检验。

2 结 果

2.1 疗效比较 治疗组130例，痊愈121例，有效9例，治愈率93.1%；对照组100例，痊愈92例，有效8例，治愈率92%，治愈率两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组术后疼痛、出血情况比较 见表1。

表1 两组术后疼痛出血情况比较（）

表1 两组术后疼痛出血情况比较（）

注：＊P＜0.05，治疗组术后疼痛、出血要明显轻于对照组，差异有统计学意义

术后疼痛 疼痛手术当日 首次排便术后出血积分治疗组（n＝130）1.76±0.62＊0.88±0.32＊5.68±1.82＊对照组（n＝100）1.92±0.521.09±0.283.82±1.54

两组急性尿潴留治疗组共出现12例，对照组9例，两组间差异无统计学意义。另外，两组均未出现感染、肛门狭窄或失禁。随访6个月，两组均无复发。

3 讨 论

微创理念和微创技术一直是现代外科发展的方向，目前痔病的手术处理主要是传统的切除术和PPH术，但是切除术由于切除范围过大，损伤齿线上下的ATZ上皮，术后疼痛、出血、肛门狭窄、精细控便能力下降等并发症多，而PPH经过多年国内外的应用，临床效果不错，但也存在费用高，远期疗效差等问题［2］。痔疮套扎法因为其不需要住院和麻醉，术后并发症少，目前已经成为国内外最常用的痔病治疗手段［3、4］，硬化剂注射术长期以来是非手术治疗的首选，方法是将硬化剂药液注入内痔核，产生无菌炎性反应，促进痔其周围组织纤维化，将脱垂的肛垫与其上直肠壁肌层粘连固定，从而达到萎缩痔核、止血及防止脱垂的目的［5］。

Ⅲ、Ⅳ期混合痔由于脱出明显，痔体常常较大，一直是临床上的难题，我们尝试结合悬吊和切除两种方法，使用RPH联合外剥内扎，同时配合硬化剂注射，取三者所长，以达到彻底改善痔症状，同时损伤小，远期疗效确切的目的。

RPH分为“痔核基底套扎法”及“痔上黏膜套扎法”［6］。我们在临床中首先第一步应用痔上黏膜套扎法，对痔上黏膜进行处理，套扎器通过负压结扎了脱垂的肛垫上黏膜组织，吸入脱垂、松弛的痔上黏膜下肌层，胶圈的弹性压力阻断了直肠黏膜下血管与痔动静脉的交通吻合支血运，使套扎点发生缺血、坏死脱落，局部纤维化增生，瘢痕形成，而达到使周围组织固定，脱垂肛垫被向上悬吊和牵拉的目的。加上局部硬化剂注射，使痔体内血管硬化，既起到了部分节流的作用，还可以预防脱落期出血。通过对痔上黏膜的套扎和硬化剂注射，同时可以起到悬吊，截流的作用，减少了痔体的体积，与目前PPH手术有异曲同工之妙，但比PPH手术风险小，更加经济和操作简便，同时选择性的悬吊，也符合目前微创的理念。另外被套组织内注射硬化剂能起固定防止胶圈滑脱的作用，套扎基底部的硬化剂所产生的纤维化组织包绕痔内的静脉和小动脉，在套扎基底部周围形成一层保护层，使薄弱的血管避免因排便等因素造成损伤而出血，被套组织纤维化可使血管腔闭塞后再脱落，从而可预防或减少迟发性出血的发生。

第二步针对部分不能完全上提的痔体和外痔，我们仍辅助以外剥内扎加硬化剂注射，清除外痔和剩余痔体，与单纯外剥内扎硬注术相比，首先其结扎的痔体小，损伤小，术后反应小，疼痛轻微；其次由于彻底清除了外痔和剩余内痔痔体，患者的临床疗效和远期疗效更加确切。

从研究中可以看出，两者的短期临床疗效无明显的差别，对于远期疗效，需要更进一步的长时间的随访和观察。在术后疼痛中，RPH联合外剥内扎术要明显减轻，可能于上述痔体缩小，损伤小有关系，而术后出血的明显减少，则主要归功于RPH的截流和硬化剂注射。

RPH联合外剥内扎加硬化剂注射在Ⅲ、Ⅳ期混合痔的治疗中，临床疗效确切，术后并发症轻微，值得临床推广，同时其远期效果良好的优点还需要长时间的随访和观察。

［1］中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组，中华中医药学会肛肠病专业委员会，中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会.痔临床诊治指南（2006版）［J］.中国胃肠外科杂志，2006，9（5）：461.

［2］杨向东，陈诗伟，蔡姮婧.PPH技术的优势与缺陷［J］.中国肛肠病杂志，2007，72（3）：52－54.

［3］Shanmugam V，Thaha MA，Rabindranath KS，et al.Systematic review of randomized trials comparing rubber band ligation with excisional haemorrhoidectomy［J］.Br J Surg，2005，92：1481－1487.

［4］曹阳，高鹏，王翠华.微创自动痔疮套扎联合改良硬化剂注射术治疗300例重度痔病［J］.广东医学，2012，36（11）：1616－1618.

［5］张东铭.痔病［M］.北京：人民卫生出版社，2004：145－161

［6］曹阳，高鹏，曾新星，等.自动痔疮套扎术配合枯痔注射治疗中重痔83例［J］.广东医学，2009，30（4）：660.