原发性睾丸肿瘤48例临床分析

(解放军第89医院，山东潍坊 261021)

睾丸肿瘤临床较少见，其好发于青壮年，多为恶性。近年来，我院共收治原发性睾丸肿瘤48例，现回顾性分析其临床特点，以提高诊治水平。

临床资料:原发性睾丸肿瘤48例，年龄12～84(34.2±6.7)岁。肿瘤位于左侧25例，右侧22例，双侧先后发生肿瘤1例;病程1周～8 a。临床表现:自扪睾丸肿大，无疼痛，部分伴有阴囊坠胀不适;隐睾恶变者3例，2例表现为腹部包块，1例为行隐睾探查切除术后病理诊断为混合性生殖细胞瘤。病理诊断为精原细胞瘤27例，恶性畸胎瘤2例，良性畸胎瘤4例，间质细胞瘤2例，卵黄囊瘤3例，混合性生殖细胞瘤8例(包括精原细胞瘤并发卵黄囊瘤、精原细胞瘤并发畸胎瘤、胚胎癌并发绒毛膜上皮癌、恶性畸胎瘤并发绒毛膜上皮癌各2例)。本组均行阴囊超声检查，超声诊断为睾丸肿瘤43例。34例行CT、MRI检查，提示有腹膜后淋巴结转移6例。32例行血清AFP检查，正常26例(精原细胞瘤20例，非精原细胞瘤6例)，高于正常范围6例(精原细胞瘤1例，非精原细胞瘤5例);β-HCG检查正常20例(精原细胞瘤16例，非精原细胞瘤4例)，高于正常范围12例(精原细胞瘤8例，非精原细胞瘤4例)。按Williams临床分期:Ⅰ期33例，Ⅱ期15例。本组48例均行根治性睾丸切除术，Ⅰ期者15例予PVB方案(顺铂、长春花碱和博莱霉素)或PEB(顺铂、依托泊甙和博莱霉素)方案化疗，18例放疗;Ⅱ期者15例，其中8例予PVB方案化疗，7例行根治性睾丸切除加腹膜后淋巴结清扫术(RPLND)加化疗或放疗。本组44例获得随访，随访3～54个月，死亡2例(1例胚胎癌并发绒毛膜上皮癌1年内死亡;1例恶性畸胎瘤2年内死亡);余患者随访期内无瘤存活。

讨论:据统计，睾丸肿瘤占男性肿瘤的1.0% ～1.5%，绝大多数为生殖细胞肿瘤(约占93% ～96%)，其中精原细胞瘤约占60%［1］。睾丸肿瘤的病因尚不十分清楚，目前认为种族、遗传、隐睾、性腺发育不全和环境因素等是重要病因。睾丸恶性肿瘤者对侧睾丸肿瘤的发生率为1.2% ～5.8%，本组1例左侧睾丸胚胎癌，行左睾丸根治性切除及腹膜后淋巴结清扫术后3年6个月再发右侧睾丸精原细胞瘤，提示睾丸肿瘤患者应注意定期检查对侧睾丸。Cortes等发现，未降睾丸在出生后第2年即出现组织学变化，4岁后则有大量胶原组织沉积在曲细精管周围，6岁后病理变化更加明显，这些变化易引起恶变。本组隐睾发生睾丸肿瘤者3例，其中1例为22岁，9岁时曾行左侧隐睾下降固定，后睾丸又复上缩至腹股沟，本次无任何不适及临床症状，为行隐睾探查切除术来院，病理证实为混合性生殖细胞瘤。因此对隐睾患者应在2岁内即行睾丸下降固定术并长期随访。

原发性睾丸肿瘤多数患者为无意中发现睾丸肿大，无明显疼痛，可有睾丸下坠伴有沉重感，少数患者可突发睾丸疼痛，并向股沟区放射，可能与急性肿瘤内出血或梗死有关。本组1例睾丸肿大3个月，突发睾丸疼痛，B超考虑睾丸肿瘤，术后大体标本病理解剖见肿瘤内出血。本组以睾丸炎症表现就医者6例，对于肿瘤合并疼痛及并发炎症等而出现局部红肿者，要防止误诊为附睾或睾丸炎［2］。影像学检查是睾丸肿瘤诊断的重要手段，其中超声检查简便易行，无创，有学者对照术后病理分析，彩超诊断符合率达97.5%，本组超声诊断率为89.5%。超声还可显示腹膜后及肾蒂周围有无转移灶，有助于判断分期及预后。CT、MRI对于腹腔内和腹股沟型睾丸肿瘤以及盆腔、腹膜后淋巴结转移的诊断有很大帮助，可判断腹股沟、腹腔及腹膜后淋巴结有无转移病变并进行肿瘤临床分期。目前临床应用的肿瘤标记物主要为AFP、β-HCG。本组32例行血清AFP检查，正常26例，高于正常6例;β-HCG检查，正常20例，高于正常12例。本组1例左侧睾丸肿瘤行左睾丸根治性切除及腹膜后淋巴结清扫术，病理示胚胎癌，术后3年6个月右侧睾丸疼痛，血AFP、β-HCG均明显增高，B超示右侧睾丸肿瘤，术中快速病理确认后行右睾丸根治性切除及腹膜后淋巴结清扫术，病理证实为精原细胞瘤。因此笔者认为血肿瘤标记物可作为辅助诊断及术后病情监测的指标。

睾丸肿瘤约96%为恶性，具体治疗方案的选择可根据病理类型和分期而定。未发现转移的精原细胞瘤可仅行睾丸根治性切除术，术后辅助放疗;化疗对精原细胞瘤的效果最好，其次是胚胎癌和绒毛膜上皮癌，对畸胎瘤效果最差。腹膜后淋巴结清扫术创伤较大，低危的非精原细胞瘤者可采取术后密切监测;Ⅱ或Ⅲ期非精原细胞瘤者应接受3～4个疗程的BEP方案;经过初始化疗仍有显著放射学残存异常改变的非精原细胞瘤者，可考虑行RPLND。本组48例均行根治性睾丸切除术，7例加腹膜后淋巴结清扫术;术后放疗或化疗，选用PVB方案或PEB方案化疗;经随访总体治疗效果良好。睾丸肿瘤多发生于年轻人群，治疗目的应考虑到生育能力及避免长期潜在后遗症的问题。对于肿瘤较小，存在良性肿瘤可能的年轻患者，特别是孤立睾丸者、双侧或先后双侧发现睾丸生殖细胞肿瘤者建议行术中快速病理，尽可能行保留睾丸手术。术中快速病理若为良性肿瘤可行保留睾丸的睾丸肿瘤切除［3］。术后密切随访监视病情。

总之，睾丸肿瘤及早发现，及时合理治疗，预后较好。自我查体是早期发现睾丸肿瘤的重要方法，借助于超声等影像学、血清肿瘤标志物、术中冰冻病理等手段进行准确的病理分型和临床分期制定合理治疗方案能有效提高患者的生存率及生活质量。

［1］吴阶平.吴阶平泌尿外科学［M］.济南:山东科学技术出版社，2004:993-1009.

［2］陈来敏，聂红波.睾丸肿瘤误诊5例分析［J］.山东医药，2005，45(24):69.

［3］Shukla AR，Woodard C，Carr MC，et al.Experience with testis sparing surgery for testicular teratoma［J］.J Urol，2004，171(1):161-163.