保留肾脏术式治疗原发性输尿管癌临床分析

张继伟 王海涛 王建军 白 焱 夏 溟

(首都医科大学附属北京世纪坛医院泌尿外科，北京100038)

原发性输尿管癌临床少见，肾、输尿管及膀胱袖口状切除是标准的手术方式。首都医科大学附属北京世纪坛医院自1993年1月至2012年4月共收治原发输尿管癌患者99例，其中19例(19.2%)患者实施了保留肾脏手术，总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入19例实施保留肾脏手术的患者，其中男性10例，女性9例。年龄49～85岁，平均年龄65.6岁。左侧原发输尿管癌患者12例，右侧7例。肿瘤直径0.5～2.0 cm，除1例为输尿管多发肿瘤外，其余都是单发肿瘤。输尿管癌发生于输尿管下段者13例;中段者4例;上段者2例。病史5 d～6个月，平均2.1个月。以无痛性肉眼血尿就诊者14例;腰痛就诊者2例;B超偶然发现肾积水就诊者3例。

B超检查(19例):17例患者肾盂分离1.0～2.5cm、梗阻上段输尿管扩张0.8～1.5 cm，其中9例发现低回声占位病变。IVU(静脉肾盂造影)检查(15例):13例患肾轻度至中度积水，输尿管充盈缺损改变4例。CT检查(17例):其中13例发现占位病变。膀胱镜检查(19例):患侧输尿管口可见肿瘤突入膀胱4例;患侧输尿管口可见喷血6例;合并膀胱肿瘤1例。行逆行造影(15例):示输尿管充盈缺损改变11例，4例逆行插管失败。MRU(磁共振尿路成像技术)检查(4例):均发现输尿管梗阻改变。输尿管镜检查(4例):发现输尿管肿瘤并取活检明确诊断。尿细胞学检查(9例):仅2例有阳性发现。19例患者中，合并肾功能不全3例，孤立肾2例，合并严重内科疾病如高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肺功能不全4例。

1.2 治疗方法

本研究中，19例患者均行保留肾脏手术，其中施行开放手术者15例，4例进行了输尿管部分切除、输尿管端端吻合术;11例进行输尿管下端及膀胱袖口状切除、输尿管膀胱再植术;4例进行输尿管镜下钬激光切除或电灼术，其中1例为输尿管多发肿瘤。全部患者术中均留置输尿管支架管(D-J管)，1个月后拔出。本组开放手术均行术中快速冰冻病理检查，证实输尿管断端切缘阴性，术后全部患者行膀胱预防性灌注化疗药物。

2 结果

本组19例患者术后病理均为移行上皮细胞癌，病理分级为:G15例;G28例;G2～G33例;G33例。分期Ta 1例;T15例;T29例;T34例。其中4例输尿管镜下活检后钬激光切除或电灼术，无法提供准确分期，仅依靠影像学改变获得临床分期。19例患者中17例(89.5%)获得随访，随访时间3个月～132个月。其中5例患者(G1-2Ta-2)于术后6个月～2年间复查膀胱镜发现8次膀胱癌而行膀胱癌电切术，术后膀胱癌分期均未超过原发输尿管癌分期，仅1例患者膀胱癌病理分级超过输尿管癌的病理分级，存活均超过5年，最长存活已11年。1例患者于术后6年发现同侧肾盂癌而行肾盂癌根治术，术后随访6个月无肿瘤复发;1例患者输尿管镜钬激光切除肿瘤，术后1个月拔D-J管后发现肾积水加重，行输尿管镜检查明确为术后并发输尿管狭窄，而重新留置D-J管，并定期更换，已无瘤存活5年;2例分别于术后1年、1年半输尿管癌局部复发而行输尿管癌根治术(G2-3T3)，其中1例患者根治术后半年死于多发转移;2例患者根治术后1年死于局部复发、肺转移(G3T3);1例患者于根治术后1年发现对侧输尿管癌，因肾功能不全、身体条件差而放弃治疗于3月后死亡;3例患者于根治术后1～3年死于内科疾病。随访的17例患者中生存超过5年者10例(58.8%)，均为低分期、低分级肿瘤(G1-2Ta-2)。

3 讨论

原发性输尿管癌仅占尿路上皮肿瘤的1%～2%。近十余年来输尿管癌的发病率呈明显的逐年上升趋势［1］，原因可能与人口老龄化及诊断水平的提高有关。原发性输尿管癌临床表现缺乏特异性，使得输尿管癌早期诊断较困难。随着影像学的发展，如螺旋CT输尿管三维重建技术的应用［2］，尤其是输尿管镜的不断进步和技术的成熟，输尿管癌的早期诊断较以往有了明显提高，随之而来的就是对传统治疗方式的争议。

肾、输尿管全长包括膀胱壁段袖口状切除术一直是治疗输尿管癌的金标准，其目的就是最大限度地防止输尿管癌残端复发。传统上保留肾脏术式治疗输尿管癌仅限于孤立肾、双侧上尿路肿瘤、肾功能不全及病变对侧肾脏有潜在危害肾功能的疾病。对于单发、低分期、低分级、输尿管下端肿瘤，国外近年来倾向于采用保留肾脏术式，尤其以输尿管镜切除为热点［3-4］。但输尿管镜操作空间有限，仅适用肿瘤直径小于1.5 cm，尤其是带蒂的肿瘤;所取标本有可能使病理分级降低，分期也欠准确，影响对预后的判断;输尿管镜切除后局部复发高于开放手术［5］。输尿管镜治疗虽然是一种微创手段，发展前景较好，但目前在临床上还不能完全替代开放手术。

保留肾脏的输尿管癌术后肿瘤复发多位于原发病灶的远端输尿管或膀胱内。Giannarini G等［6］认为，输尿管肿瘤好发于下段，常为单发、体积较小，且分级、分期常低于中上段肿瘤，输尿管下端肿瘤更适合保留肾脏手术。尿路上皮移行细胞癌有多器官发病的特点，为防止播散和种植，术中要尽量避免挤压肿瘤，手术切缘距肿瘤至少1 cm，并术中快速冰冻病理保证切缘阴性，术中蒸馏水局部浸泡。文献［7］报告上尿路上皮移行细胞癌术后膀胱癌发生率为20%～40%，Miyake H等［7］发现上尿路移行细胞癌合并不同时间发生的膀胱癌对于预后并无影响，膀胱癌分期较原发输尿管癌不会增加，认为输尿管癌术后发生膀胱癌并不影响预后。本组结果支持上述观点，本组5例(29.4%)患者于术后6个月～2年因发现8次膀胱癌而行膀胱癌电切术，术后膀胱癌分期均未超过原发输尿管癌分期，术后存活均超过5年。

输尿管癌预后较差，原因可能与输尿管壁薄，易局部浸润;输尿管周围有较丰富的淋巴网络，易早期淋巴转移有关。影响肿瘤预后的主要因素是肿瘤的临床分期和病理分级，而且分期的影响更显著，在判断输尿管癌预后时，肿瘤浸润深度比分级更为关键［1，8］。Suh R S 等［9］报告，输尿管肿瘤的大小对预后也有重要影响，直径大于2 cm的肿瘤术后复发明显增加。Richard Z［5］等回顾性分析了上尿路移行细胞癌不同手术方式对预后的影响，认为手术方式不是影响预后的关键因素，低分期、低分级肿瘤行保留肾脏手术或根治术预后均较好，反之，高分期、高分级肿瘤无论何种手术方式预后均差。本组生存超过5年者10例(58.8%)，均为低分期、低分级肿瘤(G1-2Ta-2)。文献［3，6］报告保留肾脏术式术后同侧输尿管癌复发率为10% ～93%，差距如此大是因为选择入组患者的分期有较大差别。本组复发率为29.4%，2例患者(G2-3T3)分别于术后1年、1年半输尿管癌局部复发而行输尿管癌根治术;2例术后1年死于局部复发、肺转移(G3T3)。本研究认为，对于高分期、高分级的患者，还是首先考虑根治性切除比较保险。Richard Z等［4］等认为肿瘤多发、既往有膀胱癌病史往往提示预后不佳。本组1例患者为肾输尿管多发肿瘤，患者坚决要求保留肾脏，拒绝透析治疗，行输尿管镜下切除肿瘤，术后1年输尿管癌复发而行输尿管癌根治术，根治术后半年死于全身多发转移。

随着对输尿管癌诊断水平的提高和输尿管镜技术的成熟，我们认为对于原发输尿管癌保留肾脏术式的适应证应适当扩大，除非患严重肾积水或肾脏无功能，对于对侧肾功能正常的低分级、低分期的单发肿瘤及位于输尿管下段的肿瘤，应考虑保留肾脏术式。但保肾手术使复发的风险增加，尤其对于高分期、高分级患者，术前应与患者及家属充分沟通，术后需密切随访。对于输尿管镜治疗的患者，要考虑到其分级、分期的不准确性，必要时应定期行输尿管镜检查，以免延误诊治。由于输尿管癌发病率较低，缺乏多中心随机对照的前瞻性研究，对于保留肾脏治疗输尿管癌依然有争议。

［1］潘柏年，张争，刘玉立，等.174例原发性输尿管癌的临床分析［J］.中华外科杂志，2004，42(23):1447-1449.

［2］孙玉亮，朱洪峰.64层螺旋CT三维重建技术在泌尿系疾病诊断中的应用价值［J］.华北国防医药，2009，21(6):30-31，107.

［3］Gadzinski A J，Roberts W W，Faerber G J，et al.Longterm outcomes of nephroureterectomy versus endoscopic management for upper tract urothelial carcinoma［J］.J Urol，2010，183(6):2148-2153.

［4］Krambeck A E，Thompson R H，Lohse C M，et al.Imperative indications for conservative management of upper tract transitional cell carcinoma［J］.J Urol，2007，178(3 Pt 1):792-796.

［5］Richard Z，Karl P.Urothelial carcinoma of the upper urinary tract:surgical approach and prognostic factors［J］.Eur Urol，2008，53(4):720-731.

［6］Giannarini G，Schumacher M C，Thalmann G N，et al.E-lective management of transitional cell carcinoma of the distal ureter:can kidney-sparing surgery be advised? ［J］.JBJU Int，2007，100(2):264-268.

［7］Miyake H，Hara I，Arakawa S，et al.A clinicopathological study of bladder cancer associated with upper urinary tract cancer［J］.BJU Int，2000，85(1):37-41.

［8］张争，潘柏年.原发性输尿管癌影响预后因素分析［J］.中华泌尿外科杂志，2004，25(12):838-840.

［9］Suh R S，Faerber G J，Wolf J S Jr，et al.Predictive factors for applicability and success with endoscopic treatment of upper tract urothelial carcinoma［J］.J Urol，2003，170(6 Pt 1):2209-2216.