临床医疗中的“超量损害”

王增涛

(山东省立医院，济南250021)

临床医疗技术在飞速发展，新的药物、新的诊断与治疗手段层出不穷。临床医生在满足于掌握与应用越来越多的诊断及治疗方法的同时，应该时刻牢记《赫尔辛基宣言》的要求，始终保护患者的利益。大多数的医疗行为会同时给患者带来利与害，甚至有些时候，医疗行为本身对患者带来的弊远大于利。但现实是，医生往往只看重医疗行为对患者有益的一面，而忽视了医疗本身对患者造成的损害。因此，在医疗行为中的超量损害的问题越来越有必要引起医务工作者的重视。

1 超量损害的概念

医疗本身会给患者造成一定程度的损害，如果这种损害大于给患者带来的益处，称为超量损害;医疗行为给患者带来的益处与损害相当，称为等量损害;给患者带来的益处大于损害的，则为减量损害。超量损害是相对的。如一患者拇指缺损，切取第2足趾移植再造拇指，如果手术质量好，损伤一个相对不重要的足趾修复重要的拇指，这是减量损害;如果再造的拇指功能很差，那就有可能是等量损害;如果再造拇指失败，白白损失了一个足趾，这又成了超量损害。医者行医时，一定要牢记千万要避免超量损害。

某医院有一小腿毁损伤患者，为他手术的是一位刚刚掌握了一定显微外科技术的年轻医生，制定手术方案时，只是想如何修复保留希望不大的小腿，而没有考虑手术对患者带来的损害。他切取健侧小腿大隐静脉和双侧前臂的头静脉修复患肢的血管，切取双侧占大腿周径近1/2的股前外侧皮瓣修复小腿创面，再切取胸腹部及部分背部的中厚皮片修复双侧大腿股前外侧皮瓣供区创面。结果患者躯干、双大腿都留下了大面积的瘢痕，健侧小腿及双上肢留有很长的瘢痕且被切取了血管，花这么大代价修复的小腿最终也没能保住，还是截肢了［1，2］。这是典型的超量损害的例子。像这位医生这样制定治疗方案的并不是个别现象。在医院里常常听到这样的话:“不惜一切代价也要保住肢体”，“不惜一切代价也要治疗”，等等。“不惜一切代价也要……”这样的旧有思维方式影响了很多人，甚至出现过为了保住一个断指而葬送了患者生命的极端事件。

对于癌症，很多医生只告知患者癌的危害有多大，夸大治疗的重要性或过分迷信高、新、奇、贵的治疗方法，却不让患者明白放化疗等给患者带来的损害，治疗手段无所不用其极:大剂量化疗、加次数放疗、超面积手术……不少患者在接受了痛苦的治疗后，并非死于肿瘤，而是死于治疗，最终人财两空。例如，对于一期肺癌患者来说，手术治疗后的5年生存率可达到90%［3］。国际上公认的结论是这类患者术后化疗不受益，但不少病人术后都要“被化疗”。这也是一种超量损害。

其实人们早就认识到，治病的同时会给患者带来不同程度的直接或间接的损害。中医有“是药三分毒”之说。对于西药，除了前些年常提起的“呋喃呾啶肺”、“非那西汀肾”、“阿斯匹林胃”及“四环素牙”等药源性疾病外，历史上还有更为惊人的灾难性的药物毒副作用，如服用汞制剂导致的汞中毒，服用含银药物导致的“蓝色人”，服用减轻妊娠反应的药物反应停导致的“海豹畸形”胎儿等，这是典型的医疗超量损害。

服用四环素造成“满口黄牙”的人至今仍能看到，新开发的药物引起的新的药源性疾病还在不断出现。如果说前面提到的药的副作用对患者造成的损害是因为当时医生对药物的认知水平不够，“无意”而为之，那现在很多药物对患者造成的损害是医生“明知故犯”不负责任造成的，如抗生素的滥用。单一用药时可能仅导致减量损害，联合用药时就有可能成为超量损害。浅表软组织轻度感染时，长期过量服用抗生素是超量损害，用抗生素治疗非细菌性炎症也是超量损害。

查体中也存在超量损害。如X线检查在给人类健康带来巨大裨益同时，对人体本身也产生损害。身体接受的射线越多，危险性越大。能够通过医生查体就能诊断清楚的，没有必要拍摄X线片，X线片能诊断清楚的，就不用做CT检查(一次胸部CT扫描的射线剂量远大于一次X线胸片的剂量)，可以间隔长时期复查的，就不要短期复查，否则就是超量损害。

2 超量损害的原因

医疗超量损害的主要原因有以下几点:①医生技术水平不够高。②医学本身的复杂性，医疗过程中的不确定性，再高级的检查设备也有很多的假阳性、假阴性结果。解剖结构到功能、体表的个体差异，有时术中所见与术前检查完全相反。再高水平的医生，也难免犯超量损害错误。③患者的不合理要求。④医疗行为被感情所左右。一位国际著名的显微外科专家在回忆行医生涯时曾讲过，他过去也犯过一些错误，其主要原因是对患者“无产阶级感情太深”，制定方案时，只想到好的一面，较少考虑超量损害问题，想为患者一次性手术解决所有问题，手术复杂、费时，结果适得其反，让患者受到了很大的损害。现在分析，这些损害是因为当时他走在了科学的最前沿，处于探索阶段，相关知识不足造成的。当年“放血疗法”、“鸡血疗法”，现在看来很好笑。谁知多少年后看今天我们的治疗手段，又会有多少可笑之处。

3 超量损害与过度医疗的区别

超量损害与过度医疗的概念不同。过度医疗是指由医疗机构提供的超出个体和社会保健实践需求的医疗服务［4］。它具有以下特征:①诊疗手段的使用超出疾病诊疗的基本需求，不符合疾病的规律与特点;②采用非“金标准”的诊疗手段;③费用超出疾病对基本诊疗需求的消费(过度消费);④超出当时个人、社会经济承受能力和社会发展水平。而超量损害是指医疗行为在给患者带益处的同时又给患者带来了损害，且损害大于益处。超量损害有以下特征:①治疗手段符合患者的需求;②医生患者都知情同意;③与费用关系不大;④给患者带来较大损害，得不偿失。过度医疗更多地属于道德范畴，医方受利益驱使所为;而超量损害多因医生医疗技术水平低，属于技术范畴，医方不一定受益，相反有时还要担更大的风险。如肢体严重毁损性离断的治疗，显微外科发展初期主张多种组织移植一期完全修复，手术时间长达几十个小时。这样做医生虽然辛苦，但患者减少了手术次数和费用，缩短了治疗周期。后来发现，该手术风险太大。用来修复患肢的多种组织瓣都取自自身其他部位，属于拆东墙补西墙，一旦手术失败，不仅肢体不保，取自自身其他部位的组织如切取的皮瓣、肌肉、骨、关节、血管、神经、肌腱等也都会坏死，是典型的超量损害。随着技术的发展，逐渐改变为目前的分期手术方式［5，6］。分期手术，患者手术次数增加，费用增加，治疗周期延长，有过度医疗之嫌，但无超量损害之虞。

临床上选择治疗手段时，是否有超量损害应成为一个重要的参考指标。如足部肌腱外露创面的修复，方法很多，采用可胫后动脉皮瓣移植、腹股沟皮瓣移植、换药长肉芽植皮等，这些方法虽然都可以修复创面，也都符合现今的医疗规范，但是对患者造成的损害有很大的不同。其中采用胫动脉皮瓣移植修复，损伤了胫后动脉(主干血管)，小腿供区创面需要在其他部位切取皮肤移植修复。单纯为了修复一个创面，伤了一条主干血管、留下两处瘢痕，这是超量损害。在对美观影响较小的腹股沟区切取皮瓣移植修复足部创面，仅在腹股沟处留下一个隐蔽的线形瘢痕，且不损伤主干血管，这属于减量损害，应提倡。对普通的感冒、头痛患者进行MRI检查，并不会对患者造成损害，且对脑部疾病有筛查作用，这不是超量损害，但属于过度医疗。

“医得眼前疮，剜却心头肉”，“旧伤未愈添新伤”。对于疾病，治疗方法可以选择，但损害无法弥补。我们应该清醒认识医疗行为的利与害，重视超量损害问题，切实从病人的利益出发，利用循证医学知识，制定合适的诊疗评估标准，尽最大努力减少超量损害。

［1］康庆林，曾炳芳，柴益民，等.四肢组织瓣移植供区继发损伤的处理方法探讨［J］.中华显微外科杂志，2007，30(1):21-23.

［2］王方，陈富强，沈珊安，等.组织瓣移植切取后减轻供区损伤的探讨［J］.中华显微外科杂志，2009，32(30):243-244.

［3］金讯波，钟景琦.手术并发症及处理［J］.山东医药，2005，45(21):76-77.

［4］郭永松.关于过度医疗服务的伦理学审视［J］.中国医学伦理学，1998，4(4):43-44.

［5］Booi DI.Perioperative fluid overload increases anastomosis thrombosis in the free TRAM flap used for breast reconstruction［J］.JPlast Surg(Eur)，2011，34(2):81-86.

［6］Nosrati N，Chao AH，Chang DW，et al.Lower extremity reconstruction with the anterolateral thigh flap［J］.J Reconstr Microsurg，2012，28(4):227-234.