Fastin RC锚钉治疗膝关节后交叉韧带胫骨止点粉碎骨折

汪国友，扶世杰，沈华睿，关钛元

(泸州医学院附属中医院，四川泸州646000)

膝关节后交叉韧带(PCL)是保持膝关节稳定的重要结构之一，损伤可致膝关节生物力学异常［1］。单纯PCL胫骨止点粉碎撕脱骨折相对少见，常同时合并前交叉韧带(ACL)、内外侧副韧带损伤和(或)胫骨平台骨折等。PCL胫骨止点粉碎撕脱骨折在治疗上若采用非手术治疗，骨折不能复位，韧带松弛;若采用传统的切开复位螺钉固定也较困难，不能很好固定碎骨块及维持韧带的稳定性，容易导致手术失败。我科2007年12月～2009年8月采取膝后内侧直切口切开复位，Fastin RC锚钉缝合固定治疗PCL胫骨止点粉碎撕脱骨折患者22例，手术效果满意，术后恢复情况佳。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 22例PCL胫骨止点粉碎撕脱骨折患者，男16例、女6例，年龄9～58岁;病程3 d～8个月。所有患者有膝关节急性创伤史，单纯PCL胫骨止点粉碎撕脱骨折12例，合并后外侧复合体(PLC)损伤1例，合并半月板损伤10例，合并ACL损伤2例，合并内侧副韧带(MCL)损伤1例。所有患者PDT试验阳性，所有病例经CT平扫及三维重建提示撕脱骨块为粉碎性，Meyers-McKeever分型:Ⅲ型3例，Ⅳ型19例。1.2 手术方法 患者取俯卧位(合并损伤另作切口处理)，连续硬膜外麻醉。驱血后上气囊止血带，压力至190～220 mmHg。屈膝150～300，自膝横纹上2 cm，半腱肌外缘向下作一长4～6 cm纵形切口，切开皮肤、皮下组织，沿腓肠肌内侧缘切开深筋膜，钝性分离腓肠肌内侧头内缘和半膜肌腱之间的间隔，暴露后关节囊。“S”拉钩将软组织向两侧拉开，纵形切开关节囊，显露骨折。先采用Fastin RC锚钉自带的尾线从PCL与骨延续部进行编织缝合，尽量减少韧带骨块骨质丢失。将骨折面清理成新鲜面，重新复位，最大程度恢复原位或接近原位固定，以免后期膝关节不稳定［2］。再根据骨块复位情况，把2枚锚钉固定于胫骨断端两侧0.5 cm，或将其原位固定。在固定锚钉及收紧尾线时，助手应将胫骨向前牵拉，维持前抽屉实验(ADT)实验样胫骨张力，以保证术后PCL的正常应力。对于合并半月板损伤者，可同时行半月板成形术。合并ACL及PLC损伤给予一期重建，对于合并MCL损伤者可给予非手术治疗。手术完成后，冲洗伤口，放置引流片引流。缝合关节囊，逐层关闭切口。术后患肢支具保护。

1.3 术后处理 术后常规抗炎治疗5～7 d。术后第2天开始患侧足跖屈背伸及股四头肌舒缩锻炼。患膝伸直位支具固定4周，1周后可戴支具下地部分负重，2周后开始床边屈伸功能锻炼。

2 结果

手术时间55～85 min、平均65 min。术后第2天X线检查，了解骨块复位情况，见骨折块位置良好。本组22例患者术后均得到有效随访9～32个月、平均18个月。术后12周，骨折均获愈合，未出现骨折移位。根据改良的Lysholm膝关节评分标准进行评分，术前患者的Lysholm评分为(32.9±6.8)分，术后6个月评分为(90.8±5.6)分，手术前后比较差异有统计学意义(P＜0.01)。术后22例患者PDT试验均为阴性。术后6个月，PDT(+)Ⅰ度患者2例，PDT(+)Ⅱ度患者1例。

3 讨论

PCL起于股骨内踝，向下止于胫骨后上部，主要参与限制膝关节活动，保持稳定及关节制导作用［3，4］。PCL在保持关节面的生理压力方面也起着重要的作用，有助于保护关节软骨，PCL胫骨止点撕脱性骨折后，由于关节的不正常活动，最终可导致内侧半月板及关节软骨的损伤［5］。对于PCL胫骨止点粉碎撕脱性骨折，多数学者都主张应早期手术复位内固定进行修复、甚至有学者主张进行一期重建PCL，尽量恢复膝关节的稳定性。但手术方式的选择上较多，PCL胫部附着部撕脱骨折手术方法有经关节镜缝合固定，普通螺钉固定，可吸收螺钉固定，空心螺钉固定等［6］。近年来，随着关节镜技术的熟练应用，越来越多的医师尝试通过关节镜的方法固定PCL韧带撕脱骨块。虽然经关节镜缝合PCL胫骨止点撕脱骨折，手术方法简便，快捷，手术创伤小，可较好恢复患膝的稳定性，手术效果好［7］。然而PCL的镜下缝合技术要求较高，该方法放置缝线时有可能将Wrisberg韧带或Humphry韧带套入，影响骨块的复位，而且对于骨块较小的患者在收紧缝线时，缝线可能从骨块两侧滑落，关节内打结送线必须在套管内操作，手术较复杂，不适合于骨块较小的患者。而单纯螺钉固定PCL胫骨止点粉碎撕脱骨折也较困难，很难维持PCL的稳定。2007年Sasaki等［8］用10具尸体20个膝关节标本进行了切开复位螺钉内固定与关节镜下缝合固定PCL胫骨止点撕脱骨折的力学特性进行了比较，结果发现两者胫骨向后移位与强度无统计学差异。由此可见，采用螺钉或缝线固定均可达到固定目的。

以往手术多采用经典的膝关节后正中S形切口。我们采用了膝后内直切口，由于切口小，术后其切口瘢痕对膝关节功能无明显影响。取4～6 cm切口，手术操作不困难。顺腓肠肌内侧缘切开关节囊即可见骨折部位及PCL，术中注意仔细操作，一般而言，由于有腓肠肌内侧头的保护，损伤腘动、静脉及神经的可能性较小。同时、Fastin RC锚钉进行缝合固定，操作亦较安全，所使用的骨锚钉爱惜康尾线具有超过50磅的可拉伸力，可获得即时稳定。较长时间的固定有引起患者膝关节僵硬的危险，缝合线强度大，使早期康复称为可能，术后早期即可行功能锻炼。由于本组病例较少，随访时间较短，其远期效果还需要进一步的观察。

该方法较简单，但应注意:①术中在固定骨锚时应让助手做膝关节的ADT实验，保持PCL固定后的正常张力。②虽然本组患者选择均为PCL胫骨止点粉碎撕脱骨折，术中解剖复位困难，但应尽量减少碎骨块的取除，以利于韧带远期的稳定。但对于Meyers-McKeeverⅠ ～Ⅱ型首先考虑非手术治疗。③虽然Fastin RC锚钉尾线较坚强，但考虑到止点为粉碎骨折，最终的稳定还靠骨与骨的愈合，建议术后2周开始进行膝关节的屈伸功能锻炼，合并其他韧带损伤及半月板损伤严重的患者，术后下地负重及功能锻炼的时间在术后4～6周开始进行。

综上所述，采用Fastin RC锚钉治疗PCL胫骨止点粉碎撕脱骨折，手术方法简便，创伤较小，并发症少，固定牢靠，能早期进行功能锻炼，可较好恢复患膝的稳定性，值得推广应用。

［1］李江，庄逢源，宋国立.膝关节韧带的生物力学研究进展［J］.医用生物力学，2005，20(1):59-64.

［2］Zhao J，Huangfu X.Arthroscopic treatment of nonunited anterior cruciate ligament tibial avulsion fracture with figure-of-8 suture fixation technique［J］.Arthroscopy，2007，23(4):405-410.

［3］Hughston JC，Bowden JA，Andrews JR，et al.Acute tears of the posterior cruciate ligament.Results of operative treatment［J］.J Bone Joint Surg Am，1980，62(3):438-450.

［4］Butler DL，Noyes FR，Grood ES.Ligamentous restraints to anteriorposterior drawer in the human knee.A biomechanical study［J］.J Bone Joint Surg Am，1980，62(2):259-270.

［5］Logan M，Williams A，Lavelle J，et al.The effect of posterior cruciate ligament deficiency on knee kinematics［J］.Am J Sports Med，2004，32(8):1915-1922.

［6］Kim SJ，Shin SJ，Cho SK，et al.Arthroscopic suture fixation for bony avulsion of the posterior cruciate ligament［J］.Arthroscopy，2001，17(7):776-780.

［7］赵金忠，何耀华，王建华.关节镜下经双后内侧入路治疗急性后十字韧带胫骨止点撕脱骨折［J］.中华骨科杂志，2005，25(1): 16-20.

［8］Sasaki SU，da Mota e Albuquerque RF，Amatuzzi MM，et al.Open screw fixation versus arthroscopic suture fixation of tibial posterior cruciate ligament avulsion injuries:a mechanical comparison［J］.Arthroscopy，2007，23(11):1226-1230.