高才达治疗汗证经验

毛 燕

(北京市顺义区中医医院，北京市顺义区中医医院高才达基层老中医传承工作室，101300)

汗证是临床上的常见多发病，有自汗、盗汗、战汗、黄汗、但头汗出、半身汗出等，临床比较常见的还是自汗和盗汗。对于自汗、盗汗的命名，宋代陈无择在《三因极一病证方论·卷之十自汗证治》中认为:“无问昏醒，浸浸自出者，名曰自汗;或睡着汗出，即名盗汗，或云浸汗。”即无论白天或睡梦中，凡汗出者，皆可称自汗，而睡着汗出，称为盗汗。从其文意中推断，陈无择认为盗汗实则包含在自汗中。而《景岳全书·杂证谟·汗证》称:“汗出一证，有自汗者，有盗汗者。自汗者，然无时而动作则益甚;盗汗者，寐中通身汗出，觉来渐收。”指出醒时汗出为自汗，寐中汗出为盗汗。高才达主任医师，从医50年，学验俱丰，笔者有幸通过北京市中医药管理局的“薪火传承3+3工程”成为高才达主任医师的师承弟子，随侍左右。

1 中医对汗证的认识

对于自汗证、盗汗证的病因病机，现代多认为气虚自汗，阴虚盗汗，若追溯至《内经》，则认为自汗和盗汗的病机均为阴阳失调。《素问·阴阳应象大论》曰“阴在内，阳之守也;阳在外，阴之使也”，指出营阴要有卫阳的固守，阳气需赖阴精以滋养。然《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》篇“男子平人，脉虚弱细微者，喜盗汗也”，指出盗汗者，若脉象虚弱细微，乃为阴阳气血皆虚之证，阳气虚而不能固表，阴血虚则不能内守，故发生盗汗，所以盗汗的病机不能仅作单纯阴虚来解释。《丹溪心法·自汗》云:“自汗属气虚、血虚、湿、阳虚、痰。”《丹溪心法·盗汗》云:“盗汗属血虚、阴虚，小儿不须治。忌用生姜。”《景岳全书·汗证》云:“……自汗盗汗亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也。”其他如湿热熏蒸、血瘀令人自汗、盗汗的见解，更进一步充实了汗证辨证论治的内容，故在临床上不能一概而论，应查找病因，辨证施治。

2 典型病例

例1:某，男，50岁，2000年11月来诊，患者多年来盗汗不止，面赤口干舌燥，自诉棉被潮湿欲滴，被里由白变黄，每日晾晒仍难解潮气。舌红少苔，脉沉细数。诊为盗汗，阴虚火旺证，投以当归六黄汤加浮小麦30g、糯稻根20g，7剂，盗汗明显减少，再进7剂而盗汗止。患者又要求巩固治疗1周，2年后随访，未再复发。

按:当归六黄汤是《兰室秘藏》中的一张清虚热的方剂，是治疗阴虚火旺盗汗的常用方，因为肾阴亏虚不能上济心火，则心火独亢，致虚火伏藏于阴分，寐则卫气行阴，助长阴分伏火，两阴相加迫使阴液失守而盗汗。方中当归养血增液，血充则阴火可制，生地黄、熟地黄入肝肾而滋肾阴，三药合用，使阴血充则水能制火，其为君药。盗汗因于水不济火，火热熏蒸，故臣以黄连清泻心火，合以黄芩、黄柏泻火以除烦，清热以坚阴。君臣相合，热清则火不内扰，阴坚则汗不外泄。汗出过多，导致卫虚不固，故倍用黄芪为佐，一以益气实卫以固表，二以固未定之阴，且可合当归、熟地黄益气养血，诸药合用共奏滋阴泻火，固表止汗之效。

例2:某，男，59岁，2004年12月来诊，患者自诉近数月来自汗不止，动则汗出如雨，夜亦有盗汗，因此也不能正常工作和参加社会活动。汗出时伴有微热，口干舌燥，夜寐不安，舌红少津，脉沉细无力，关脉微浮，诊为自汗、盗汗，阴阳失调、气阴两虚证，遂选用竹叶石膏汤合当归六黄汤加浮小麦30g、糯稻根20g、煅牡蛎20g，服7剂而汗出减少，又进服7剂而汗出不明显，已能正常工作。

按:竹叶石膏汤系《伤寒论》中治疗热病后期，余热未清，气阴两伤的常用方。本方由白虎汤化裁而来，治疗热势已衰，余热未清而气津两伤之证。高老应用本方治疗自汗不止曾获良效。自汗本是阴阳失调，腠理不固而致汗液外泄失常的病证。然自汗多属气虚不固，久则可以伤阴，造成气阴两虚或阴阳两虚之证。竹叶石膏汤方中竹叶配石膏清热除烦为君，人参益气，麦冬养阴生津为臣，正和气阴双补之效。

例3:某，男，55岁，2010年10月来诊，患者自诉1个月前患脑梗死住院治疗，出院后遗留有左半身汗出，右半身无汗，夜间严重，常浸湿衣被，苦恼不已，舌淡红苔薄白，脉沉细无力。考虑为半身汗出，营卫不和证，予桂枝汤原方加浮小麦30g，连服14剂，自觉右半身略有汗出，又进服14剂，云右半身汗出如常。

按:《素问·生气通天论》中指出“汗出偏沮，使人偏枯”，人身体中左为阳，右为阴，而半身汗出是阴阳失调、营卫不和所致，阳强则不能固护，阴弱则不能内守，卫外不固而津液外泄，故半身汗出。而桂枝汤出自《伤寒论》一书，具有解肌发表，调和营卫的功效，《类经》有云“人身不过表里，表里不过阴阳，阴阳即营卫，营卫即血气”，而桂枝汤正是“仲景群方之冠，调和营卫，解肌发汗之总方”。方中桂枝辛温，温经通阳，芍药酸苦微寒，敛阴合营，一辛一酸，一开一合，调和营卫;生姜辛散，助桂枝以调卫;大枣味甘，助芍药以合营;炙甘草补中气调和诸药，诸药合用外可调和阴阳，内能和脾胃，滋阴和阳，使阴平阳秘，营卫调和而汗止。