散发性Creutzfeldt-Jakob病5例临床分析

朱玉飞，刘若卓，于生元

(1内蒙古医科大学第三附属医院，内蒙古包头014010;2中国人民解放军总医院)

Creutzfeldt-Jakob病(CJD)是由朊病毒蛋白(PrP)感染所致的一种具有传染性、可致死性神经系统变性疾病。其临床确诊要靠病理证实神经细胞变性死亡及神经胶质细胞增生、神经毡海绵状变性。但脑组织活检及尸检均不易被家属接受。因本病近几年发病率明显增加，故对其临床表现的早期识别及完善无创辅助检查显得尤为重要。2011年8月～2012年2月，我们共收治5例CJD患者，现回顾性分析其临床资料。

1 资料分析

本组男3例、女2例，年龄44～65岁，平均51.8岁。职业分别为医生、护士、农民、木匠、无业。患者来自河北省2例、河南省、山东省、湖北省各1例。1例曾行剖宫产手术，其余无手术史、器官移植史、外伤史。均无CJD家族史。

4例以认知功能减退、情绪改变为首发表现，其中2例以记忆力下降、反应迟钝、情感淡漠为主，2例以睡眠障碍为主，1例以共济失调为首发表现。

5例均有肌阵挛，1例有癫痫大发作，小脑性共济失调为主2例，3例主要为锥体系及锥体外系受损。

5例均表现进行性痴呆。共同体征为高级智能下降，四肢肌张力增高，肌力不同程度下降，腱反射活跃，病理征阳性。1例伴意识障碍。

5例患者入院后均行腰穿，其中1例颅内压低，余4例颅内压正常。除1例脑脊液蛋白561.6 mg/ L外，余正常。5例均行脑电图检查，3例行24 h动态脑电监测，4例以额、颞区为主慢波;1例可见典型周期性三相波。5例核磁共振T1、T2加权相无明显异常信号，DWI上额颞顶枕区皮层高信号改变。1例在左侧壳核、双侧丘脑枕区异常信号。2例行PET检查示额颞顶及基底节区低代谢。5例行抗核抗体等免疫指标、甲功七项、肿瘤标志物检查均正常。2例查抗Hu、Yo、Ri抗体均阴性。

2例患者住院3 d自动出院，出院时发热、肺部感染、意识水平下降。1例住院1个月后出院，出院时处于无动性缄默状态。2例患者入院2周内出院，出院时病情无明显变化。

于患者出院2个月时进行第1次随访，2例死亡(于出院1周因严重肺部感染、电解质紊乱死亡，生存期分别为2、8个月)，3例存活。存活者出院4个月时再次随访，1例出院1个月时气管切开、机械通气(病程9个月);2例病情进展，其中1例处于无动性缄默(病程13个月)，1例活动困难、伴严重肢体震颤及共济失调(病程6个月)。

2 讨论

CJD是一种由朊蛋白感染引起，表现为精神障碍、痴呆、帕金森样表现、共济失调、肌阵挛、肌肉萎缩等的慢性、进展性疾病，又称皮质—纹状体—脊髓变性、亚急性海绵状脑病等。根据1998年WHO的CJD诊断标准［1］，确诊CJD需病理学检查确认。满足以下3项，无病理学检查结果者可诊断为很可能是CJD:①进行性痴呆，全部病程不满2 a;②下述5项出现2项以上:肌阵挛、视觉症状、锥体系或锥体外系症状、无动性缄默、小脑症状;③脑电图(EEG)有周期性同步性放电(PSD)或脑脊液(CSF)中14-3-3蛋白阳性。以上条件符合第①、②项可诊断为可能CJD。CJD临床确诊需依靠脑组织活检或死后尸检以及免疫组织病理学检查。当脑组织中有典型的海绵状变性、神经细胞丧失和胶质细胞增生的神经病理改变以及在免疫组织学检查中脑组织见到病理性朊蛋白沉积时可明确诊断［2］。按照诊断标准本组4例为可能诊断，1例为很可能诊断。CJD临床分为散发型、遗传型、变异型、医源型［3］4型。散发型最常见，约占85%以上，以上5例发病年龄在44岁以上，且无家族史，均未接受过器官移植或输注过血液制品，故均为散发型。

本病临床表现的复杂性、多样性、无特异性，给疾病的早期识别带来许多困难。患者发病年龄多在40～80岁，病情潜伏期长，多在10 a以上，病程3～12个月。本组5例患者发病年龄为44～65岁。本病早期临床表现缺乏特异性，多为精神衰退、注意力不集中、记忆力下降(近记忆力损害为主)、易疲劳、工作能力降低、睡眠紊乱、情绪低落、恐惧感、少言懒语、行为异常等。本组4例以认知功能减退、情绪改变为首发表现，其中2例以记忆力下降、反应迟钝、情感淡漠为主;2例以睡眠障碍为主;1例以共济失调为首发表现。因此本组5例患者分别被诊断为焦虑抑郁症、精神障碍、顽固性失眠症、脑血管病、帕金森病，并给予相应治疗，临床症状无改善。本病继续发展则出现小脑、锥体束、锥体外系、皮层功能减退症状，表现为人格改变、肌力减退及肌张力升高、震颤、行走不稳。核心症状为快速发展的痴呆和夜间肌阵挛［4］。5例患者病情均进展，进行性痴呆，且逐渐出现小脑性共济失调、肌阵挛、锥体系、锥体外系受损。体征以高级智能减退、肌张力增高、肌力下降、共济失调为主。本组患者临床表现与文献报道相符，提示我们如果遇到早期出现不典型神经精神症状，常规治疗无效，病情进展快的患者，需想到此病并予以鉴别。

除此之外，早期的辅助检查也很重要，尤其是无创及微创检查最易被患者家属接受。近年Schroter等［5］的一项大样本研究发现162例临床肯定或可疑的CJD患者头部MRI检查可见双侧尾状核、壳核在T2WI有对称性的高强度信号改变。本组5例患者T2WI上均未见到上述改变，只表现为DWI皮层高信号，提示DWI在CJD的早期诊断方面有应用价值。本组患者皮层高信号常见，与国外研究结果相似［6，7］。国外学者研究认为，DWI异常高信号在CJD诊断中特异性达93.8%，敏感度为92.3% ～100%［8］。而在本研究中除1例在基底节区有异常信号，其余4例均没有，考虑可能与选择样本少、检查时期有关。

脑电图对于CJD疾病的诊断也很重要，其特异性周期波也成为CJD诊断的另一重要指标，其改变多出现在发病3个月后，疾病晚期常消失，因此在疾病的早期和晚期这种特征性的改变常缺如。国内有学者报道一组CJD病例(14例)最终都出现了特异性周期波，但之前的多次检查也未有特异性周期波出现［9］。Kandiah等［10］发现核磁DWI显示双侧皮层高信号的病例特异性周期波出现率高。本组5例患者除1例见典型周期波外，余4例表现为慢波改变，可能与疾病处于不同阶段有关。故应对此类患者反复多次进行脑电图检查，并且可结合24 h脑电图检查。CJD患者腰穿检查通常压力正常，脑脊液蛋白可稍高(一般在50～60 mg/dL)，余项正常。本组5例患者，1例颅内压低，考虑与入院时病情较重，入院前进食不好有关。1例脑脊液蛋白561.6 mg/L，余均正常。脑脊液结果也符合以上标准。

作为CJD疾病鉴别诊断，2例行PET检查示额颞顶及基底节区低代谢。5例行抗核抗体等免疫指标、甲功七项、肿瘤标志物检查均正常。2例查抗Hu、Yo、Ri抗体均阴性。除外感染性疾病、桥本脑病、副肿瘤综合症等。

CJD通常进展迅速，65%的患者于半年内死亡，少数(约14%)可延长至1 a或以上，病程大于2 a者甚少(5%)，故如疾病持续大于1 a，则为非CJD神经变性疾病可能性更大［11］。2例于出院1周因严重肺部感染、电解质紊乱死亡。生存期均少于1 a。1例出院1个月气管切开、机械通气(病程9个月)。2例病情进展，1例处于无动性缄默(病程13个月)，1例活动困难、伴严重肢体震颤及共济失调。(病程6个月)。提示CJD患者预后极差，其生存期长短与是否早期干预、积极护理和并发症的治疗效果关系密切。另外对生存患者仍应继续随访。

目前CJD的诊断仍局限于中心城市的综合性大医院，故提高对本病的认识非常重要。在临床工作中对于早期出现智能改变，之后出现多系统损害，头颅核磁DWI示皮层高信号改变，常规检查结果正常，无法用其他疾病解释临床症状时应想到本病。特别强调在CJD疾病的早期诊断中，DWI具有高度敏感性，故将DWI显示的皮层异常高信号作为早期诊断的重要指标［12，13］。

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