腹腔镜手术治疗卵巢子宫内膜异位症疗效观察

席凤

(哈密红星医院，新疆哈密839000)

子宫内膜异位症近年来，其发病率呈上升趋势，是女性生殖系统的常见疾病，已成为生育期妇女最重要的妇科常见病之一，而发生子宫内膜异位症最多的器官是卵巢。子宫内膜异位症虽然是一种良性的病变，但是具有恶性行为，如增生、浸润、转移和复发等。已有研究显示，在缩小子宫内膜异位囊肿上单纯的药物治疗无效［1］。随着腹腔镜医疗器械的发展、患者对腹腔镜的认识及手术技能的提高，腹腔镜在子宫内膜异位症治疗中的应用越来越多。2005年3月～2010年6月，我们共使用腹腔镜治疗卵巢子宫内膜异位症80例，疗效显著优于使用开腹手术者。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 130例卵巢子宫内膜异位症患者，年龄17～49岁，病程1个月～11 a。单侧囊肿100例(左侧56例，右侧44例)，双侧囊肿30例。合并PCOS者10例，痛经及不规则腹痛32例，月经异常者14例，腹部手术史者7例，性交痛及性生活不适者14例，无症状者30例。血清CA125水平升高者54例。按照美国生育学会修订的内异症分期标准(r-AFS)［2］进行分期，Ⅰ期14例、Ⅱ期21例、Ⅲ期58例、Ⅳ期37例。所有病例均无心脏病、高血压、糖尿病病史，无严重的肝、肾功能损伤，排除恶性肿瘤，术前6个月内无服用激素类药物史。随机分为治疗组80例和对照组50例。

1.2 治疗及疗效评价方法 治疗组患者均采用气管插管全身麻醉。取膀胱截石位，常规消毒、铺巾，出现不孕以及盆腔粘连严重的患者需放置举宫器。取约1 cm弧形小切口在脐下缘，建立气腹，放置直径10 mm的内窥镜和套管，大约是麦氏点水平的两侧下腹另取2个大小在0.5 cm左右穿刺点，必要时作第4个穿刺点在耻骨上，相应套管及手术器械置入进行操作。先探查子宫直肠陷凹、输卵管、两侧卵巢，再对盆腔腹膜表面根据顺时针方向观察，最后检查子宫膀胱腹膜陷凹、子宫体，判定为子宫内膜异位症为在腹腔镜下若观察到黑色、紫蓝色结节病灶、巧克力囊肿，判断临床分期，并进行手术。用电凝和电灼治疗散在的异位病灶。分离子宫及附件的粘连。分离过程中囊肿几乎无不破裂者，立即吸净溢出巧克力样囊液，并冲洗干净囊腔，恢复正常的盆腔脏器解剖关系。应用电凝止血创面明显出血者。卵巢边缘进行修剪，后用可吸收线行卵巢成形术。送取出囊壁病理检查。手术完成后，为了解输卵管通畅度，不孕症患者行双侧输卵管通液术。若伞端粘连，则行输卵管伞端造口及成形术。如创面处有渗血及时进行止血，如无渗血则应用生理盐水反复冲洗盆腔，缝线、关腹。对照组患者采用传统开腹手术。选用持续硬膜外麻醉，剖腹探查直视见盆腔腹膜下有大小不一的黑色、紫蓝色结节病灶或巧克力囊肿即可确诊为子宫内膜异位症;分期明确后，采用常规手术法。所有患者术后第3天开始药物治疗，于月经期第1～5天内开始2.5 mg/次，2次/周，口服孕三烯酮6个月。

用药期间每月复诊1次，停药后每3个月1次，所有患者随访时间为2 a。主要了解其症状、痛经症状是否缓解，体征，月经情况及有无异常子宫出血，妇科检查了解子宫直肠陷凹等部位结节及附件包块有无复发等，并行肝、肾功能及B超检查。同时了解术后用药情况。合并不孕者，观察术后妊娠情况。

原有疼痛症状缓解，盆腔触痛结节消失为完全缓解;原有疼痛症状减轻，盆腔结节变软、触痛减轻、缩小为部分缓解;原有盆腔结节触痛加重或疼痛症状复发，或超声检查提示卵巢出现囊性肿块，内有稀疏或密集光点，持续存在2个月以上为复发［2］。

1.3 统计学方法 采用SPSS12.0统计软件。计量资料用±s表示，组间比较采用t检验;计数资料比较采用χ2检验，总疗效的比较采用Riddi分析。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组手术均顺利。治疗组手术时间(51.6± 10.7)min、术中出血量(54.6±13.1)mL、住院时间(3.1±1.7)d，对照组分别为(124.1±13.9)min、术中出血量(172.5±27.4)mL、住院时间(8.5±2.7) d，治疗组手术时间、术中出血量、住院时间均少于对照组(P均＜0.05)。随访2 a，对照组完全缓解15例、部分缓解21例、复发14例、有效(完全缓解+部分缓解)率72%、复发率28%，对照组分别为20、44、16例、80%、20%，治疗组疗效明显优于对照组。

3 结论

子宫内膜异位症多发生在卵巢，可引起盆腔粘连、痛经，影响输卵管、卵巢之间的关系，严重者输卵管受孕功能受阻，常常是引起女性不孕症的原因。子宫内膜异位症的基本病理变化为周围纤维组织粘连、增生，形成大小不等的紫褐色实质性结节或包块［3］。子宫内膜异位症的疼痛与局部前列腺素升高、盆腔血管扩张、粘连牵扯、经血逆流、异位囊肿囊内出血或破裂及病灶浸润度有关［4］。有学者认为，腹水中MMP-2(基质金属蛋白酶-2)和TIMP-2(基质金属蛋白酶抑制因子-2)的平衡紊乱导致卵巢排卵障碍和不孕［5］。药物治疗虽然能够抑制子宫内膜异位症的病灶的生长，但因病灶附近纤维粘连以及陈旧性血液的影响，药物治疗作用的发挥受到抑制，并且药物停止后会诸多症状容易重新发作［6］。

腹腔镜具有放大作用，特别是与高分辨率的电视系统结合在检查异位病灶时具有很大优越性，加之采取头低臀高位时肠管上移，腹腔充气后镜下视野开阔，视野清晰［7，8］。对子宫内膜异位症患者，采用腹腔镜治疗对患者造成的创伤较小，出血量较少。在腹腔镜下可全面了解卵巢、子宫、输卵管及盆腔情况，判断有无盆腔粘连、盆腔结核，易发现骶韧带、阔韧带后叶、子宫直肠陷凹等位置的病灶，其放大作用还有利于发现小病灶。腹腔镜治疗的目的在于异位病灶清除、粘连分离、疼痛缓解、术后复发减少和再粘连，盆腔器官正常解剖结构和生理功能恢复，提高患者的妊娠率［9］。腹腔镜下囊肿剔除术可以完全剥除囊壁，且能行病理检查，这样就减少复发的机会，不会遗漏恶性肿瘤的诊断。受孕后有利于抑制子宫内膜异位症的复发，腹腔镜手术后只需月经来潮后即可受孕。Jacobson等［10］提出手术对早期内膜异位症不育有治疗作用，故内膜异位症不育应及早手术治疗。腹腔镜手术是子宫内膜异位症合并不孕的首选治疗方法［11］。腹腔镜能够有效预防手套滑石粉及纱布等导致的不利影响，避免盆腔长时间暴露，可以有效控制手术后肠粘连发生率［12］。腹腔镜手术视野宽阔清晰，可在放大6～8倍的视野中操作，并用电凝、内凝等进行烧灼破坏病灶面达到治疗效果，可发现开腹手术不易发现的微小病灶，且不易损伤临近脏器。

治疗中我们体会，卵巢内的创面无需缝合，但对于剥除较大的巧克力囊肿(＞5 cm)创面。尽量不穿透皮质或露出卵巢表面，可从卵巢间质内缝合，达到卵巢表面腹膜化，最大限度的减少粘连形成，创面局部放置透明质酸钠应用于有生育要求的患者［13］。因为卵巢巧克力囊肿大多粘连严重，破裂极易出现剔除术中囊肿，因此可先做一小切口在囊肿壁薄弱处，然后迅速用吸引器头伸入囊腔以抽净囊液，再对囊肿壁进行剔除。以免灼伤正常的卵巢组织器官特别是卵巢皮质，在腹腔镜术中电凝止血尽量少用，应选择在囊肿剥离面的内侧面进行电凝止血。术中常不可避免地丢失正常卵巢组织，损伤卵巢功能。有功能卵巢组织的丢失仅出现在卵巢门部位，术中邻近卵巢门时术者应趋向保守，保留卵巢血供，避免卵巢门周围过度电凝，清楚解剖界面的剥离。术后为祛除其它手术后的残余组织及残余血液，务必用大量生理盐水对盆腔进行反复冲洗，降低术后粘连及感染几率，提高手术效果［14］。

对于微小、非典型及侵袭位置较深病灶，手术虽能去除肉眼能辨认的异位病灶，并且不能彻底清除的病灶，粘连致密、分离时破裂、术后因为激素的刺激而增殖复发［15］。有资料研究表明［16］，不管是传统的开腹手术还是腹腔镜手术，手术时都会破坏或切除一部分卵巢组织，破坏了卵泡，影响了雌激素的分泌，在近期内对卵巢功能都会产生一定的影响，表现为雌二醇的下降，子宫内膜异位症的临床分期与盆腔病变程度密切相关［17，18］，期别越晚，病变越重，术后加用药物可有效地治疗某些残存异位灶，减少术后复发［19］。我们术后采用孕三烯酮治疗，其有抗孕激素、阻断下丘脑—垂体—卵巢轴的刺激，抗雌激素和抗性腺效应的19-去甲睾酮甾类药物，直接和间接增加游离睾酮水平，抑制卵巢分泌功能，竞争性降低性激素结合球蛋白水平，降低血清雌二醇水平至早卵泡期水平，降低黄体生成素和促卵泡激素水平;孕三烯酮还可以直接发生抗孕激素和抗雌激素的作用，从而使子宫内膜和异位子宫内膜萎缩;降低血清中诱导型一氧化氮合酶iNOS活性，降低N0水平［20］。因为早期子宫内膜异位症患者手术治疗效果好，术后用药物诱发排卵，常常能尽快受孕，为消除残余及不易清除的病灶并延缓复发而Ⅲ-Ⅳ期患者术后最好是继续药物治疗3～6个月，亦可提高妊娠率［21］。已有学者研究，腹腔镜术加用孕三烯酮症状缓解率分别为 51.1%，明显高于未用药组36.4%，而复发率 8.9%，明显低于未用药组39.4%［22］。

本研究结果显示，采用腹腔镜手术治疗卵巢子宫内膜异位，术中出血、住院时间均少于传统开腹手术，疗效明显优于传统开腹手术，值得临床推广应用。

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