直肠腔内超声在肛瘘诊断及分类中的应用

肖海涛，李 显

(1北京市肛肠医院，北京 100032;2天津医院)

直肠腔内超声是检查肛门直肠疾病的影像技术，能清晰显示肛管直肠周围复杂的解剖结构，具有无创伤、操作简单、价格低廉的优点［1］。2009年5月～2010年2月，我们回顾总结了87例肛瘘手术患者的临床资料，将术前直肠腔内超声检查、直肠指诊结果与术中诊断进行对比分析，探讨直肠腔内超声在肛瘘诊断及分类中的应用价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 肛瘘手术患者87例，其中男53例，女34例;年龄18～72岁，平均48岁。所有患者均为腺源性肛瘘，既往无肛瘘手术史，无慢性炎症性肠病，未行肛瘘栓填充或挂线治疗。

1.2 检查方法

1.2.1 直肠腔内超声检查 术前采用 LOGIC PRO400超声仪行直肠腔内超声检查，探头频率7 MHz。检查前患者排空大便，便秘者给予口服轻泻剂或用开塞露排便灌肠。患者取左侧或右侧卧位，下肢屈髋屈膝。将探头加安全套，套内外涂耦合剂。探头置于肛管下段腔内，进行肛管矢状切面、冠状切面及斜切面的扫查。观察内括约肌和外括约肌各部、耻骨直肠肌各部及其形态，同时观察病变的解剖部位、形态范围及方向，有无瘘管及其数目，内口的位置和数量等，同时观察病变周围的血供情况。肛瘘超声多表现为低回声的条索状团块，边缘比较清晰。低回声团块或混合型团块通过内括约肌中的缺损与肛门相通，该缺损亦位于齿线部，即肛瘘的内口所在。详细记录内口位置，肛瘘走行，肛瘘与与括约肌关系，有无肛瘘支管或脓腔，以及慢性支管和慢性脓腔与括约肌的关系。

1.2.2 直肠指诊 患者取左侧卧位，排空大便，通过肛周触诊和直肠指诊，确定肛瘘的走行，肛瘘管道与括约肌的关系，内口位置，是否存在支管和慢性脓腔。

1.2.3 手术方法 所有87例患者均行手术治疗。术中记录肛瘘内口位置、肛瘘形态和累及括约肌的范围，依据PARKS分类方法对肛瘘进行分类，如果肛瘘存在支管和慢性脓腔，记录肛瘘支管和慢性脓腔的位置。对括约肌间肛瘘采用肛瘘切开术，保持切口开放。对于经括约肌肛瘘，根据肛瘘累及括约肌的范围不同，分别采取肛瘘切开术或者肛瘘切开挂线术。括约肌上肛瘘属于比较少见的肛瘘类型，因为瘘管位置高，采取切开和挂线结合的方法。所有患者术后随访至切口完全愈合。

1.3 统计学方法 用SPSS11.0统计软件。计数资料比较用χ2检验，一致性检验采用配对四格表一致性检验，计算Kappa值。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

87例肛瘘手术患者中，能够准确发现内口位置的有85例，有2例术中不能确定内口位置，可能是与内口相通的肛瘘管道已经闭锁，无论使用探针或双氧水均不能发现内口，其中有前位内口21例、左侧12例、右侧9例、后位43例。术前直肠指诊对肛瘘内口在前位、左侧、右侧和后位的判断准确率分别为57.1%、66.7%、55.6% 和 76.7%，总准确率为68.2%(Kappa=0.551);术前直肠腔内超声对肛瘘内口在前位、左侧、右侧和后位的判断准确率分别为76.2%、75.0%、55.6% 和 90.7%，总准确率为81.2%(Kappa=0.714);直肠腔内超声对肛瘘内口位置判断的准确率高于直肠指检(P＜0.05)。

87例中，术中诊断括约肌间瘘49例，经括约肌瘘35例，括约肌上肛瘘3例。术前直肠指诊对括约肌间肛瘘、经括约肌肛瘘和括约肌上肛瘘的判断准确率分别为 77.6%、71.2%和 0，总准确率为72.4%(Kappa=0.499);术前直肠腔内超声对括约肌间肛瘘、经括约肌肛瘘和括约肌上肛瘘的判断准确率分别为85.7% ，88.6% 和66.7%，总准确率为86.2%(Kappa=0.731)，二者相比，P＜0.05。术中发现存在肛瘘支管或慢性脓腔者22例，术前直肠指诊仅发现14例，术前直肠腔内超声发现20例，准确率分别为63.6%和 90.9%，二者相比，P＜0.05。

3 讨论

复杂性肛瘘术后复发率较高，主要是术者对肛瘘主管走向分辨不清、内口判断不准确、支管遗漏，以致不能彻底清除感染病灶［2～4］。如果术前能够对肛瘘内口位置、瘘管与括约肌的关系进行准确评估，有助于提高手术成功率［5］。故术前对复杂性肛瘘进行定位、定量诊断具有重要意义。

直肠腔内超声检查能根据肛瘘瘘道与正常组织超声显像的不同，准确判断肛瘘的主管位置及走向、支管个数和分布，同时能较准确地判断内口位置，更好地指导临床手术，特别是三维超声的应用，使病灶显示立体化，层次更清晰，极大地提高了一次手术治愈率，缩短了疗程［6～8］。

对于肛瘘内口的判断，无论是直肠腔内超声还是直肠指诊，均有着很高的敏感性，通过对肛瘘外口注入双氧水，可提高对内口判断的准确性［9～13］。本研究结果显示，术前直肠指诊和直肠腔内超声对肛瘘内口位置判断总准确率为分别为68.2%和81.2%，提示多数手术患者可以通过术前直肠指诊或者直肠腔内超声初步判断内口位置，但由于直肠指诊判断的准确性显著低于术中诊断，而直肠内超声与术中诊断无明显差别，说明直肠腔内超声对于肛瘘内口位置的判断更可靠。

肛瘘的分类方法很多，但PARKS分类法是目前最常用的，因为其能够很好的指导临床手术［14］。对于低位肛瘘，可通过瘘管切开或切除的方法治愈;而高位肛瘘的治疗比较复杂，为保护肛门括约肌功能，往往需要采用瘘管切开和挂线结合，或需要分次手术完成。所以如果术前能对肛瘘进行准确分类，可大大提高手术的成功率。本研究发现，术前直肠指诊对肛瘘分类的判断总准确率为72.4%;术前直肠腔内超声的总准确率为86.2%，后者优于前者。术前直肠指诊可能由于患者紧张、疼痛不能对肛瘘进行准确评估，而直肠腔内超声敏感性要明显优于直肠指诊，与术中诊断有着很高的一致性。

肛瘘的形态各异，少部分肛瘘走形弯曲，存在分支，如果这些分支管道不做处理，则会导致肛瘘复发，导致患者肛门反复疼痛。本次研究发现，术前直肠指诊很难发现肛瘘支管，所有存在支管或慢性脓腔的22例手术患者，通过直肠指诊正确诊断的仅有14例。而直肠腔内超声则能够敏感地发现肛瘘支管，虽然存在一定的误判，但在绝大多数情况下能够给手术医生很好的提示，有利于指导手术［15］。

总之，肛瘘的形态和表现多样，治疗方法也各不相同。我们认为，直肠腔内超生能在术前对肛瘘位置及分类进行准确的判断，与术中诊断符合率高，优于单纯直肠指诊。

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