治疗糖尿病肾病新型药物的临床与实验研究

阳石坤 肖 力 综述 刘伏友 孙 林 审校

糖尿病肾病(DN)是糖尿病的主要微血管并发症，是引起终末期肾病(ESRD)的主要原因之一［1］。目前临床常规治疗方法如下［2］:(1)饮食治疗:早期限制蛋白质摄入量为0.8 g/(kg·d)，如有大量蛋白尿和肾衰竭的患者可低至 0.6 g/(kg·d)［2］;(2)控制血糖:1型糖尿病患者选用胰岛素控制血糖，轻～中度的2型糖尿病患者可选用磺脲类药物如格列喹酮，血糖控制不佳者可选用胰岛素，糖化血红蛋白控制的理想标准为＜7%;(3)控制血压:目前血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)仍是防治DN进展的首选药物，对DN伴有蛋白尿者的血压理想水平为125/75 mmHg，伴发神经病变或大血管病变者血压控制的靶目标为130/80 mmHg;(4)降脂治疗:HMG-CoA还原酶抑制剂可延缓DN进展。血脂控制靶目标为低密度脂蛋白＜100mg/dl。这些常规方案对控制DN的发展起了一定的作用。近年来，随着对DN发病机制研究的不断深入，一些治疗DN的新型药物不断研发，并在临床与实验研究中取得较好疗效。

糖胺聚糖

舒洛地特是一种口服的高度纯化的黏多糖化合物，由80%的硫酸肝素和20%的硫酸皮肤素组成，化学结构与肝素类似，具有一定的抗凝作用。体外研究发现舒洛地特能抑制肝素酶1的活性，促进肾小球基膜(GBM)及系膜细胞中糖蛋白的重构，抑制高糖刺激的活性氧(ROS)生成，抑制单核细胞趋化蛋白1(MCP-1)及白细胞介素6(IL-6)等炎症分子的产生，直接增加内皮细胞保护功能［3］。目前已有大量临床研究表明舒洛地特对DN疗效确切，Gambaro等［4］将223例DN患者(血清肌酐＜150μmol/L)随机分为四组，分别予以舒洛地特50mg/d，100mg/d，200mg/d及安慰剂服用4月再追踪随访4月发现，治疗组尿蛋白下降分别高于安慰剂组30%，49%，74%，停药后4月时200mg/d舒洛地特治疗组尿蛋白下降率较安慰剂组仍高62%，两者差异显著(P=0.000 1)，提示其作用效果持续时间较长，该研究中舒洛地特耐受性良好，无明显不良反应。此外，Sulikowska等［5］研究表明口服舒洛地特对于DN肾血管功能及肾小管功能均有保护作用。上述研究均表明舒洛地特对DN的治疗存在诱人的前景。

蛋白激酶C(PKC)抑制剂

PKC异常激活与 DN发生发展关系密切［1］。Ruboxistaurin(RBX)为一类高度特异的PKC-βⅠ和PKC-βⅡ的抑制剂，能结合PKC-β的活性区域而抑制PKC磷酸化。体内及体外研究证明，RBX具有减轻肾小球内高滤过、降低尿蛋白、降低转化生长因子β(TGF-β)的表达、减少细胞外基质增生及减轻间质纤维化等作用［6，7］。Tuttle等［8］对123 例 DN 患者进行随机双盲研究，所有患者在规律使用ACEI或ARB类药物至少6月的基础上，治疗组加用RBX 32mg/d，对照组使用安慰剂，研究持续1年，治疗结束后治疗组尿蛋白下降24% ±9%(P=0.02)，安慰剂组ACR下降为9% ±11%(P=0.43);治疗组估算的肾小球滤过率(eGFR)下降 2.5±1.9 ml/(min·1.73m2)(P=0.185)，安慰剂组 eGFR 下降 4.8 ± 1.8 ml/(min·1.73m2)(P=0.009)，RBX显示出良好的疗效。但Tuttle等［9］进一步调查了三项大规模多中心RBX治疗糖尿病视网膜病变的临床试验(累计1 157例，随访时间33～39月)发现，治疗结束后共有6%的患者血清肌酐倍增，4.1%的患者进展至ESRD，且发生肾脏损害事件的比例在治疗组和安慰剂组之间无明显差异。表明RBX对DN肾功能的保护作用仍需进一步长时间大规模临床研究验证。

终末糖基化产物(AGEs)抑制剂

AGEs可改变肾小球系膜细胞，细胞外基质的结构与功能，抑制胶原降解，同时与GBM成分交联，导致GBM增厚及通透选择性和电荷选择性丧失，并诱导一系列的氧化应激反应激活PKC导致许多趋炎症因子产生［10］。吡哆胺及吡哆醛磷酸盐(PLP)为B族维生素物质，为目前使用较多的AGEs抑制剂。Nakamura等［11］使用PLP治疗链脲佐菌素诱导的糖尿病大鼠［600mg/(kg·d)，共16周］发现，治疗组大鼠肾脏内AGEs、AGEs受体基因、Ⅰ型胶原蛋白，纤维连接蛋白及TGF-β表达均明显下降，显著降低蛋白尿，同时减轻肾小球肥大、系膜增生及间质纤维化。Williams等［12］将212例DN患者随机分为治疗组(122例)和安慰剂组(90例)，吡哆胺50mg/次×2次/d和250mg/次×2次/天治疗24周结果发现，虽然治疗组和安慰剂组的尿蛋白排泄变化程度无明显差异 (减少13±948mg/24h vs上升97 ±1 051mg/24h，P ＞0.05)，但吡哆胺治疗组患者的血清肌酐上升明显小于安慰剂 (0.11±0.34mg/dl vs 0.21 ±0.55mg/dl，P ＜0.05)，且患者对吡哆胺耐受性良好。上述动物及临床实验均提示AGEs抑制剂具有良好的治疗效应，但应用吡哆胺治疗DN仍需进一步严密观察。

内皮素拮抗剂(Avosentan)

DN患者内皮素1及内皮素受体A表达升高，内皮素可导致球后毛细血管收缩引起肾小管-间质供血不足导致低氧损害，强烈刺激系膜细胞增生，刺激系膜细胞合成胶原、糖蛋白、肿瘤坏死因子α(TNF-α)及 TGF-β等细胞因子［1］。选择性的内皮素A受体拮抗剂能抑制肾脏血管收缩减轻DN早期的高灌注、高滤过，降低肾小球系膜基质积聚，降低肾小球内血管内皮生长因子(VEGF)、核因子κB(NF-κB)、TGF-β 的表达及巨噬细胞的浸润，从而减轻蛋白尿和延缓肾脏组织损伤［13］。Avosentan是目前研究最为广泛的内皮素拮抗剂，Wenzel等［14］将286例已经接受肾素血管紧张素系统(RAS)阻断剂治疗的DN患者随机分为五组，分别予Avosentan 5mg/d、10mg/d、25mg/d、50mg/d 及安慰剂治疗 12周结果显示，各治疗组尿蛋白中位下降程度为28.7%、42.2%、44.8%及 40.2%，而安慰剂治疗组中尿蛋白增加12.1%。但在治疗剂量 ＞10mg/d时，剂量效应曲线明显变得平坦，且不良反应随着药物剂量的增加而明显上升，出现周围性水肿、轻度贫血及头痛等，但未发生严重肝酶升高及心血管意外事件。提示Avosentan 5mg/d及10mg/d均有降低尿蛋白的效应。另外，德国ASCEND研究小组将入选的1 392例 2型糖尿病患者，随机予口服Avosentan(25或50mg/d)或安慰剂，同时继续服ACEI和(或)ARB。Avosentan组由于不良事件导致的停用试验药物显著多于安慰剂组(19.6%和18.2%vs11.5%)，其主要不良事件为体液超负荷和充血性心力衰竭。提示Avosentan虽然可减少DN患者尿蛋白，但同时会导致显著的液体潴留和充血性心力衰竭［15］。因此，Avosentan治疗DN的剂量仍需进一步研究。

直接肾素抑制剂(DRI)

肾素除了通过水解酶直接水解为血管紧张素原生成血管紧张素Ⅰ(AngⅠ)进而生成AngⅡ外，还可通过与肾素受体结合发挥作用，此外，肾素受体也可与前肾素结合，故该受体又称为前肾素受体。研究表明，肾素与其受体结合后对血管紧张素原的水解作用是未结合时的4倍，继而导致AngⅡ大幅增加［16］，可能部分抵消 ACEI/ARB 的作用，导致ACEI/ARB疗效欠佳。DRI可直接阻断肾素结构中与血管紧张素原结合的作用位点，故从源头上阻断了整个RAS。另外，DRI对肾素结构的特殊作用也阻断了(前)肾素与其受体结合后的协同作用［17］。阿利吉仑是目前应用广泛的DRI，在150～300mg/d剂量下降压效果良好，当与ACEI/ARB联合应用时，还可进一步提高降压效果。Dong等［18］在糖尿病大鼠模型中发现阿利吉仑能够减轻肾脏系膜细胞内p22phox相关辅酶Ⅱ(NADP)诱导的超氧化物的产生，抑制TGF-β及细胞外基质的表达，多途径的发挥肾脏保护效应。Schmieder和 Nitschmann［19］进行的AVOID临床研究在已经应用 ARB(氯沙坦100mg/d)的599例DN患者中加用阿利吉仑(150或300mg/d)及安慰剂治疗24周结果显示，加用阿利吉仑的患者尿蛋白/肌酐比(UACR)可进一步下降20%，其中半数患者蛋白尿下降达＞50%，而血压并未同时下降，提示DRI通过非降压作用发挥降低尿蛋白的疗效。Persson等［20，21］进行的两项研究显示，阿利吉仑降低DN患者尿蛋白的效果显著，且与患者基础CKD分期及基础血压状况无关，除了在CKD 3期的DN患者中发现治疗后血钾上升的人数增加(22.5%vs 13.6%)，未出现其他严重毒副反应。抗纤维化

肾间质纤维化为DN进展的重要原因，抑制甚至逆转肾间质纤维化对DN具有重要意义，吡菲尼酮为吡啶酮类化合物的衍生物，具有广泛的抗纤维化作用［22］。我国学者陶立坚教授发现吡啶酮类药物Fluorofenidone能有效抑制db/db小鼠肾组织内TGF-β的产生和细胞外基质沉积，降低肾小球纤维化［23］。2011年，Sharma等［24］首次对吡菲尼酮在DN中的疗效进行临床试验，将77例DN患者随机分为三组，分别予吡菲尼酮1200mg/d，2400mg/d及安慰剂治疗随访54周。治疗结束后安慰剂组与吡菲尼酮1 200mg/d组患者平均eGFR变化差异显著(下降 2.2 ± 4.8 ml/min vs上升3.3±8.5ml/min，P=0.026)，在治疗过程中，eGFR 的提升出现在治疗后3～6月，提示eGFR的改善不是血流动力学改变所致，而可能与吡菲尼酮抗纤维化作用关系密切，表明吡菲尼酮具有延缓DN患者肾功能恶化的作用。

抗 炎

近来研究表明，免疫和非免疫介导的炎症反应在糖尿病及并发症的发生发展中起重要作用［1］，抗炎治疗可能成为DN治疗的有效方式。己酮可可碱是一种甲基黄嘌呤衍生物，具有显著的抗炎、抗增生和抗纤维化的效应，能抑制TNF-α基因的转录，调节IL-1、IL-6等炎症介质的表达，抑制纤维母细胞增生及细胞外基质的合成，在DN动物模型中，己酮可可碱具有降低肾小球内高滤过，抑制肾脏内炎症反应及减轻尿蛋白的作用［25］。McCormick等［26］对10个多中心随机对照的己酮可可碱对减轻DN患者尿蛋白研究(共有476例患者参与研究)进行Meta分析发现，与安慰剂及常规治疗相比，己酮可可碱能显著降低尿蛋白(尿蛋白平均下降278mg/d，P＜0.001)。但Meta分析发现治疗组与安慰剂组间的血压及eGFR的变化无明显差异。目前已有多个小样本的临床研究表明己酮可可碱具有显著的降低DN患者尿蛋白的效果，且未出现明显的不良反应［27，28］。Navarro-González等［29］在2年的前瞻性PREDIAN研究中将169例DN患者(CKD3、4期)随机分为两组，分别予己酮可可碱1 200mg/d及安慰剂治疗观察24月，观察患者eGFR的改变及血清TNF、IL-10、IL-6等炎症因子水平，该研究目前尚未结束，总体效果尚有待评价。

抗氧化

ROS过多与 DN进展关系密切［30］。Kitada等在糖尿病大鼠模型中研究发现，由于PKC-β依赖的NADPH氧化酶激活产生ROS导致DN肾小球氧化应激增强［31］。高糖、AGEs、Ang Ⅱ和 TGF-β 均可诱导肾脏细胞生成ROS，外源性的H2O2在诱导肾小管上皮细胞转分化、基质重塑及肾小管间质纤维化过程中起着重要作用［32］。Asaba等［33］在糖尿病大鼠模型中发现，抗氧化剂 Apocynin能显著减少NADPH氧化酶活性，增加锰超氧化物歧化酶表达，防止巨噬细胞浸润，减轻系膜细胞及系膜基质增生，减少蛋白尿、尿脂质过氧化物和过氧化氢的排泄。Gaede等［34］在30例糖尿病患者中进行的一项小规模的双盲对照研究显示，联合应用维生素C(1 250mg/d)及维生素E(680 IU/d)治疗4周后患者尿蛋白下降19%，而安慰剂组尿蛋白无明显变化。但Mann等［35］随访4年观察维生素E对993例慢性肾功能不全的患者(血清肌酐在 1.4～2.3mg/dl)的疗效，结果显示维生素E(400 IU/d)对慢性肾衰竭的患者发生心梗等心血管事件无保护作用，且对尿蛋白无明显治疗效应。表明抗氧化治疗在临床上仍需进一步观察验证。

小结:DN治疗包括控制血糖、降低血脂、控制血压与改善生活方式等。随着对DN发病机制研究的不断深入，近年来已经开发研制了糖胺聚糖、PKC抑制剂、AGEs抑制剂及肾素抑制剂等多种新型药物。虽然这些多处于临床初期或者动物实验阶段，但随着今后大规模及长期观察，将不断有一些安全有效的治疗DN药物被开发并应用于临床。

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