小剂量甲基泼尼松龙治疗尿毒症与感染性休克并发ARDS抢救成功1例报告

王 静 邓长财 蔡志军

(1. 泰山医学院附属医院，山东 泰安 271000； 2.天津市第四中心医院，天津 300140；3.赣南医学院第一附属医院，江西 赣州 341000)

尿毒症患者重症肺炎合并急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种严重的并发症，是造成病人主要死因之一，由于病情进展迅速，许多病人在未得到有效的治疗甚至诊断之前便进入到多器官功能衰竭阶段最终导致死亡。糖皮质激素(glucocorticoid，GC)作为一种非特异性的抗炎药物，治疗各种感染、创伤、休克导致的全身和肺部炎症反应，临床应用普遍。近来，我们应用小剂量甲基氢化泼尼松(甲强龙)，未使用无创呼吸机辅助通气，成功抢救治疗1例尿毒症、重症肺炎并发ARDS导致的缺氧和休克。现报道分析如下。

1 病例简介

患者男性，52岁。因发热、咳嗽、咳痰1天于2011年5月10日入我院重症监护室住院治疗。既往有高血压、冠心病、2型糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾衰竭、尿毒症病史，规律血液透析治疗，2次/周。患者入院前1天(血透前1天)出现发热，T 39.0℃，伴咳嗽，咳白粘痰，胸闷喘息，不能平卧，遂予血液透析超滤脱水2000 ml后入院治疗。体检：体温38.9℃，BP 165/80 mmHg，神清，呼吸尚平稳，呼吸22次/分，贫血貌，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，心率102次/分，心律齐，双下肢不肿。入院后查血常规：白细胞(WBC)6.65×109/L，中性粒细胞(NE) 0.840，血红蛋白(Hb)107 g/L，血小板(PLT)169×109/L；(透析后)血清肌酐(SCr) 515.3 μmol/L，血尿素氮(BUN)17.2 mmol/L，血钾(K+)3.3 mmol/L，二氧化碳结合力(CO2CP)24.2 mmol/L。入院前胸片示右肺大片实变影，右中下肺模糊影，心影增大。入院后肺CT双肺大片高密度影，心包积液，胸腔积液，给予静点阿莫西林钠舒巴坦3 g，1次/12 h，血液透析治疗。入院后1天，患者发热，体温39.6℃，胸闷喘息加重，不能平卧，呼吸急促，呼吸42次/分，端坐位, 伴咳血痰，口唇、甲床紫绀，四肢末梢蹶冷，面色苍白，HR 120～130次/min(窦性)， BP 116/63 mmHg，双下肺可闻及大量细湿罗音，吸氧情况下SaO246% ～78%，后神志恍惚，动脉血气分析：pH 7.421，PaO232.9 mmHg，PaCO235.7 mmHg，BE -4.5 mmol/L，HCO-318.5 mmol/L，血常规：白细胞(WBC)12.38×109/L，中性粒细胞(NE) 0.818，考虑双肺重症肺炎，ARDS，Ⅰ型呼衰，给予鼻导管及面罩双通道吸氧，静推尼可刹米兴奋呼吸，建议呼吸机辅助治疗，患者家属拒绝，给予静点甲强龙40 mg，每日1次，改美罗培南1 g，1次/12 h，连续肾脏代替治疗(CRRT)，6 h后患者神志转清，双通道吸氧情况下SaO290%。继续甲强龙治疗，甲强龙每日40 mg静脉注射 ，4天后改氢化可的松100 mg×5天后停用，同时加强血液透析超滤脱水，患者病情平稳，9天后复查动脉血气分析：pH 7.403，PaO254.3 mmHg，PaCO230.8 mmHg，肺CT：弥漫性渗出阴影几乎完全吸收。临床症状缓解，于2011年6月3日痊愈出院。出院后随访至今,病情平稳，于门诊规律血液透析治疗。

2 讨 论

ARDS的病理生理基础为全身炎症反应综合征(SIRS)，重症肺炎使机体出现过度炎症反应，激活效应细胞释放大量细胞因子和炎症介质可引起SIRS；肺脏含有大量的效应细胞，其不仅可向炎症去趋化、定向游走和聚集，还可因SIRS被诱发激活引起呼吸爆发，故肺脏是较早受累的靶器官[1]。机体炎症细胞被损伤因子激活后，各种炎症介质过度而持久释放，形成逐级放大的“瀑布样”连锁反应。在疾病初期，及时清除循环中炎症介质、阻断炎症反应失控，是提高ARDS救治成功率的关键。连续肾脏代替治疗(CRRT)是当前可用于临床清除过多细胞因子的唯一有效方法。通过降低细胞因子的峰值浓度，终止“瀑布反应”，延缓多器官功能障碍的发生[2]。另一方面，像其他ARDS患者一样, 尿毒症并发ARDS患者也常存在不同程度的肺水肿增多[3]。在治疗早期，保证纠正休克的前提下，尽可能减少液体入量，综合各项指标，更好发挥治疗作用。

炎性反应失控是ARDS发病机制的主要环节，而GC的一个重要作用机制就是具有抗炎作用，故从理论上讲，GC对ARDS的发生、发展会有一定程度的影响。许多基础实验也证实了激素对于ARDS的治疗效果。动物实验显示GC能够抑制炎性反应，从而减少肺血管内皮细胞和肺泡上皮细胞的损伤，以维持细胞结构的完整性和正常的通透性，减少血管外肺水肿的生成[4-5]。GC在ARDS顽固性缺氧和休克中的作用早已被认可，大量临床与基础研究已经得到证实，但临床应用始终存在争议，焦点多集中在不降低病死率和感染扩散等方面[6]。影响ARDS病死率的因素多，单凭病死率高来否定GC的作用是不客观[7]。目前认为ARDS并发感染性休克的患者，可考虑应用GC，而其他患者不推荐常规应用GC预防和治疗ARDS[8]。

成功救治本例患者的主要体会如下: (1)抗感染:由于患者处于免疫功能低下,故应尽早选用高效广谱足量抗菌治疗。抗细菌治疗选用能覆盖G(+)菌和G(-)杆菌的高效广谱抗生素。 (2)加强透析超滤，有条件者可行CRRT。连续肾脏代替治疗(CRRT)是一种新的血液净化治疗方法,由于其稳定血流动力学，持续、稳定的控制氮质血症和水盐代谢，不断清除体内毒素及炎症因子，清除肺间质水肿，防止肺部感染等优点成为多脏器功能衰竭抢救的主要手段之一[9]。 (3)使用糖皮质激素:激素的治疗可能在抗炎症反应以及抑制ARDS后的肺间质纤维化方面有一定疗效。GC用于治疗感染性休克也存在一定争议，近年的研究显示，大剂量GC冲击治疗并不能改善感染性休克的预后，而中小剂量(0.5～1 mg/(kg·d)、较长疗程(约2周)的GC治疗感染性休克，有利于逆转休克，改善器官功能损害，降低病死率[10]。虽然呼吸机辅助通气治疗是救治ARDS的有效措施，但由于费用较高，对经济条件较差的维持性血液透析患者来说，激素亦可能发挥重要作用。

[1] Giakoustidis A，Mudan S S，Giakoustidis D.Dissecting the stress activating signaling pathways in acute pancreatitis[J]．Hepatogastroenterology，2010, 57(99-100): 653-656.

[2] 刘恩波，牛效清，宋艳玲，等.连续性血液滤过对多器官功能障碍患者炎性介质的影响[J].实用全科医学, 2007, 5(10): 43-44.

[3] Zhou MT,Chen CS, Chen BC, et al.Acute lung injury and ARDS in acute pancreatitis:mechanisms and potential intervention[J].World J Gastroenterol, 2010, 16(17): 2094-2099.

[4] Xiao S,Ling W,Song YL,et al.Inhibition of inflammatory responses by ambroxol, a mucolytic agent,in a murine model of acute lung injury induced by lipopolysaccharide[J].Intensive Care Med，2004，30(1):133-140.

[5] Suntres ZE,Shek PN.Prophylaxis against lipopolysaccharide induced lung injuries by liposome-entrapped dexamethasone in rats[J].Biochem Pharmacol，2000，59(9):1155-1161.

[6] Luce JM, Montgomery AB, Marks JD,et al.Ineffectiveness of high dose methylprednisolone in preventing parenchymal lung injury and improving mortality in patients with septic shock[J]. Am Rev Respir Dis, 1988, 138(1): 62-68.

[7] 宋志芳,郭晓红,王树云,等.糖皮质激素在急性呼吸窘迫综合征综合救治中的价值探讨[J].中国危重病急救医学，2003，15(6):349-353.

[8] 中华医学会重症医学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006)[J].中华急诊医学杂志，2007，16(4):343-349.

[9] 陶静，季大玺，龚德华，等.连续性高容量血液滤过治疗合并急性呼吸窘迫综合征的严重肺部感染[J].肾脏病与透析肾移植杂志, 2003, 12(3): 240-245.

[10] Dellinger RP，Carlet JM，Masur H，et al.Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock[J].Intensive Care Med，2004，30(3):536-555.