消化道狭窄病变介入治疗中导管导丝技术的应用

张 斌

(泰山医学院附属新泰医院介入科, 山东 新泰 271200)

消化道狭窄性病变在临床上多发且常见,以恶性肿瘤、化学性烧伤较多见,其中部分病人常常伴有穿孔、瘘道[1]。肠道支架作为一种安全、有效的微创治疗方法，已被广泛应用并取得了显著进步[2]。许多病例在胃镜检查、治疗时狭窄不能通过，部分病例还因强行、盲目通过造成医源性损伤。我院2009年10月～2011年11月对62例胃、十二指肠及近端空肠、结肠狭窄或阻塞胃，且肠镜不能通过的病例在X线下实施导管、导丝技术，建立治疗支撑通路，成功率高，收到良好的临床效果。现将有关情况总结如下。

1 资料与方法

1.1病例资料 62例患者中, 男性33例, 女性29例, 年龄20～86岁,平均60岁。狭窄、阻塞原因: 食道、胃、十二指肠、结肠及附近脏器恶性肿瘤浸润或压迫；食道化学性烧伤。经消化道造影、CT、MRI以及病理检查证实, 原发病变分别为：食道癌20例, 十二指肠癌2例, 胰腺癌12例, 肝癌8例, 胃癌和结肠癌各7例，食道化学性烧伤2例。狭窄、阻塞部位分别为：食道28处, 胃体及幽门部4处, 胃-食道吻合口17处, 十二指肠降段和水平段12处(包括同时有幽门部、胃、十二指肠吻合口和近端空肠等2处以上狭窄9例),近端空肠4处,结肠5处。62例均有不同程度的恶心、呕吐等胃肠梗阻症状，其中43例已完全不能进食, 34例通过胃、肠镜检查治疗时均不能通过及放置导丝,33例在造影时完全闭塞。

1.2主要材料 导管：选用美国COOK公司生产的多功能导管,直径5F,内径可通过0.96 mm导丝,端孔,长度100 cm。导丝：日本生产的泰尔茂泥鳅导丝。硬导丝直径0.89 mm、长度2.6 m;软导丝直径0.89 mm，长度1.5 m。球囊：用血管球囊导管改制的6～8 F双腔导管；长度0.8～1.6 m；球囊扩张导管(南京微创医学科技有限公司), 长度>1.1 m，球囊大小12 mm×20 mm～18 mm×60 mm。另备营养管、减压管、牙托、系列支架(南京微创)等。

1.3操作方法 在C型臂X 线监视下,经口、鼻、肛门送入多功能导管, 经导管内送入泥鳅导丝交替前进。导管接近狭窄或梗阻约1～3 cm处时停止前进,参照造影图像使用泥鳅导丝钻挤、顶扩,使之通过狭窄、阻塞段。多角度透视导丝远端是否在腔道内,确认导丝远端穿过狭窄、阻塞段进入正常胃肠腔后,绷直导丝,跟进导管。导管穿过狭窄后,退出导丝,经导管注入造影剂,证实导管远端在正常胃肠腔内,交换导丝替换软头特硬导丝越过狭窄、梗阻段约10 cm以上或到达目的肠腔。退出导管,保留硬导丝,完成治疗支撑通道的建立。对狭窄严重或完全梗阻病例,可实施由小到大球囊扩张(直径8～18 mm),始终保持导丝位置。经过扩张后, 便可将营养管、减压管、支架等留置物沿硬导丝进行放置。放置支架后常规给予利多卡因、地塞米松及庆大霉素口服，消炎止痛。

2 结 果

2.1成功率 62例中, 有60例成功通过并完成后续操作。成功地放置了58个支架, 支架置于食道23个,幽门部8个,胃肠吻合口7个,十二指肠降段和水平段14个,近端空肠2个,结肠4个;植入十二指肠营养管8根, 胃肠减压管6根。另2例在空肠起始以远15 cm以上, 导丝通过后, 因支撑不足、肠道迂曲角度太大而无法完成后续治疗。建立支撑系统时间最长为30 min, 最短为2 min; 完成全部治疗最长耗时50 min,最短8 min。

2.2不良反应及并发症 全部患者无胃肠道穿孔及破裂出血等严重并发症。2例病人因食道-支气管瘘、食道-胃吻合口瘘,在导丝误入瘘口跟进导管注射造影剂后,造影剂进入腹腔、支气管,当时患者感上腹部疼痛及剧烈呛咳。退出导管重新选择插入导丝、导管进入正确通道, 并完成支架放置、堵塞瘘口后, 病人无明显不适。术后3例患者疼痛严重，给予肌注吗啡止痛后好转。

病例1： 患者男，73岁，胃癌术后2年、幽门梗阻入院。患者2年前因胃癌行胃大部切除术，近10天来，患者出现腹胀，进食后加重，伴呕吐，呕吐物为胃内容物，为行治疗收入我科，完善检查后诊断为“幽门梗阻”，并于我科行幽门支架置入术，术中造影显示幽门狭窄，反复旋转导管导丝越过狭窄段到达十二指肠内，交换置入超滑超硬导丝，经支架输送器放置规格20 mm×120 mm幽门支架，透视支架位置准确，术后患者进食明显好转，给予对症处理后好转出院。

病例2： 王某，男，38岁，胃癌术后2个月，术后患者感到上腹部不适，伴有呕吐，进食明显减少，且呕吐，呕吐物为胃内容物，行上消化道钡餐示：幽门梗阻。并于2011年2月18日行十二指肠支架置入术。术中将导管置于狭窄段上缘并注入造影剂，显示十二指肠狭窄，造影剂未通过，反复旋转导丝、导管，越过狭窄段，交换置入超硬导丝达空肠内，用食管支架输送器置入规格20 mm×120 mm HZYS型双球口支架于十二指肠狭窄段，再次透视，支架位置准确，撤出导管、导丝。手术顺利。术后患者无明显不良反应，现患者进食良好，无恶心、呕吐，效果非常明显，患者感到非常满意。

病例3：患者女，63岁，胃癌“胃全切”术后半年，2月前饮食不当来我院就诊，诊断为“胃癌术后，肠梗阻”，经保守治疗后缓解，20天前患者腹胀，疼痛难忍，患者入肿瘤外科治疗后转入我科，行“食管-空肠”支架植入术，释放位置准确，手术顺利，术后给予相关治疗后出院。

3 讨 论

十二指肠、结肠梗阻以恶性病变多见,常因胃及十二指肠附近脏器肿瘤浸润压迫所致,由于进食受阻常导致营养失衡而加重病情。Streker[3]于1995年报道了将1枚镍钛细丝金属支架用尼龙丝绑缚于导管远端, 由硬导丝导入十二指肠并成功释放。而Scott Mackie等[4]利用硬质导丝和特制的推送系统改良了传送系统, 从而提高了经口十二指肠内支架置入的成功率, 为胃肠道内远距离内支架置入的应用奠定了基础。放置胃肠道支架建立治疗通道, 能有效缓解胃、十二指肠梗阻,迅速恢复患者饮食与排便。与传统外科改道手术相比,具有操作安全、并发症少、适应证广的特点,为提高晚期肿瘤患者的生活质量、延长生存时间,提供了有效的治疗方法[5]。由于十二指肠经口距离远、弯道多,同时胃囊又有囤积缓冲作用,及至出现症状并引起重视时,往往梗阻已较严重,并使肠管走向变异度增大,使内支架安置困难。我们先用较柔软的泥鳅导丝、血管导管采用钻挤通过梗阻段后,交换加硬导丝的办法建立治疗路径,从而为内支架安置打下了基础。同时,通过使用软头硬导丝作引导, 一方面导丝软头不易损伤肠壁,而硬质导丝在弯曲肠管内的撑力可使推送器进入时产生牵引力[6]。另一方面硬质导丝将十二指肠拐角撑大,也利于支架送入及释放。十二指肠的迂曲多折不仅增加了内支架放送的困难, 同时对支架的构型、顺应性和柔韧性的要求也更高。本组1例因结肠冗长、迂曲，支架输送器顺应性和柔韧性不足而失败。有1例支架安置时远端金属丝未完全伸展撑开, 即与其在十二指肠特殊的迂曲、肠管结构内环境有关。总之行十二指肠支架放置前除充分利用导管、导丝技术外，术前应充分胃肠减压，使胃腔变小，加强导丝、导管支撑力。

[1] 张方信,于晓辉,赵丽,等.内镜下支架介入治疗晚期食管癌癌性梗阻临床疗效评价[J].胃肠病学和肝病学志,2008,17(5):372-374.

[2] Dormann A,Meisner S,Verin N,et al.Self-expanding metal stentsfor gastroduodenal malignancies:systematic review of their clinicaleffectiveness[J].Endoscopy,2004,36:543-550.

[3] Streker E P.Malignant duodenal stenosis:palliation with peroral implantation of a self expanding nitinol stent[J]. Radiology,1995,196:349-519.

[4] Scott Mackie P,Morgan R,Farrugia M,et al. The role of metallic stents in malignant duodenal obstruction[J].Br J Radiolo,1997,70:252-255.

[5] Tang CN, Siu WT, Ha JP, et al.Endo-laparoscopic approach in the Management of obstructive jaundice and malignant gastricoutflow obstruction[J]. Hepatogastroenterology, 2005, 52, 128 -134．

[6] 徐美东,姚礼庆,高卫东,等.经内镜金属支架置入治疗左半大肠癌性梗阻的临床价值[J].上海医学,2005,28(10):8291.