输尿管镜辅助下腹膜透析管置入技术的应用

朱 微 燕 翔 蒋春明 张 苗

腹膜透析(PD)是终末期肾病(ESRD)肾脏替代治疗的重要手段。由于其无需特殊设备，操作简单、对血流动力学影响小、费用相对便宜，目前在我国已被越来越多的ESRD患者接受。当前国内大多数PD中心采用的是外科开放手术法置管，Olcott等报道该方法置管失败率可达 10% ～22%［1，2］;近年来，由于腹腔镜技术逐渐用于置入PD管，但此法操作程序繁琐，需要在全身麻醉下建立气腹并要专用腹腔镜设备，费用较高。因此国内仅少数中心做了一些尝试［3，4］，很难普遍开展。南京大学医学院附属鼓楼医院从2008年开始采用输尿管镜辅助下置入PD管，简单、安全，效果确切，体会如下。

对象和方法

研究对象 选择2008年10月～2011年01月32例无重大腹腔手术史的ESRD患者行PD治疗，其中男性19例，女性13例。均签署行PD置管治疗的知情同意书，入选患者符合以下标准:(1)确诊慢性肾脏病(CKD)5期，年龄＜70岁;(2)无腹部外伤、重大手术史(阑尾炎、剖腹产除外);(3)无严重肺部、胸腔疾病史;(4)体质量指数(BMI)＜25 kg/m2;(5)无严重出凝血功能异常;(6)无肿瘤、精神异常、吸毒、酗酒等特殊情况，生活能自理。

研究方法

手术器材 气腹针(Richard－Wolf，德国);腹膜透析管套装(Quinton Instrument Company，美国);Peer－Away筋膜扩张系统 (Cook，美国);成像系统:5 mm，0°电视镜 (Karl Storz，德国)。

手术方法 取去枕仰卧位，常规消毒、铺巾。标记下腹部中线距离耻骨联合约10～12 cm处(依据患者体形决定)旁开2 cm为穿刺点，20%盐酸利多卡因局部浸润麻醉。行长约1.5 cm纵形切口，血管钳钝性分离脂肪层达腹直肌前鞘，使用气腹针制造气腹。经气腹针置入安全导丝，在导丝引导下，用Peer－Away筋膜扩张系统扩张穿刺通道，Peer－Away鞘建立腹腔通道。采用输尿管镜及全套成像设备，通过 Peer－Away鞘进入腹腔，直视下将 Peer－Away鞘远端放置膀胱直肠窝或子宫直肠窝，退出输尿管镜，将PD管在金属引导丝引导下通过Peer－Away鞘送入膀胱直肠窝或子宫直肠窝。褪去Peer－Away鞘，将深涤纶袖套(Cuff)置入腹直肌前鞘深处。灌注透析液证实引流通畅且无渗漏。建立皮下隧道，将PD管旁开切口3～5 cm偏下戳洞引出。最后丝线缝合切口皮肤两针。

透析方法 患者均选用1.5%或2.5%Baxter公司葡萄糖乳酸盐透析液，双联系统管路。术后7d内PD按1 000 ml/次，保留2～3h后放出，每天8次;7d后改为标准剂量:2 000 ml/次，依据患者毒素水平选择日间不卧床腹膜透析(DAPD)或持续性不卧床腹膜透析(CAPD)。

术后护理与随访 所有患者住院期间隔天换药(伤口渗血、感染者随时换药)，保持切口干燥清洁;术后6周内每周至少换药一次。每月随访一次，随访≥1年，观察患者置管成功情况、术中麻醉剂使用剂量、平均手术时间、出血及输血情况、术后导管移位例数、腹透液滲漏例数、伤口及腹腔感染例数、失访例数。

结 果

手术经过 患者均用上述方法成功置入PD管，手术切口1.5 cm，手术时间(皮肤切口至皮肤缝合结束)(42±15)min。术中追加20%利多卡因剂量(13±5)ml;局麻耐受性较好，术后疼痛轻微，均未用镇痛剂。其中4例患者有阑尾炎、剖腹产病史，其中2例输尿管镜下见腹腔内轻度黏连，经输尿管镜简单分解。

术后治疗及并发症 术后无患者因术中或术后腹腔出血而输血，4例患者术后曾有淡血性腹水，持续时间(16±5)h，未引起血红蛋白下降。所有患者术后回病房后即开始进食，当日开始小剂量PD，一周内转为正常剂量PD治疗，无一例发生腹水渗漏、伤口渗血，亦未发生导管移位;术后一周开始有专职PD护士指导、训练患者进行操作，

随访观察 开通24h咨询电话，除1例外地患者在随访第7个月后失访，其他患者随访时间≥1年。病程中2例患者发生PD相关性腹膜炎各1次，发生时间分别为PD第8个月、第14个月，治疗后均好转并继续行PD治疗，1例患者于PD第26个月因透析不充分、超滤失败退出PD治疗。

讨 论

PD在我国已经成为ESRD患者肾脏替代治疗的重要方式之一，然而，大多数PD中心均采用传统的外科开放手术法进行置管，该方法存在以下缺点:(1)手术时间长，创伤较大;(2)导管定位相对不准确;(3)易发生腹水渗漏;(4)术后导管移位、感染等并发症发生率较高。近年来在国外，腹腔镜直视下放置PD管已被许多中心采用［5－10］。腹腔镜下置管采用双孔至四孔法［8－10］，腹腔孔道增加，相应的感染、渗漏、疝气等并发症风险明显增加［11，12］。该法最大的优点是在直视下将PD管置于腹腔内膀胱直肠窝或子宫直肠窝。但由于其需要在全麻下建立气腹，操作繁琐、费用较高，在国内很难普遍开展。

探索一种适合我国国情的、理想的PD管置入方法，对于提高置管成功率、扩大PD患者人群、减少国家医疗费用、减少尿毒症患者经济负担具有重大的临床价值和社会意义。我们认为，较理想的腹膜透析管置入方法应综合外科开放置管法及腹腔镜置管法的优点，摒弃其缺点。近年来国外一些学者报道了单孔法腹腔镜辅助放置PD管，该法仅建立腹腔唯一单通道，既保持了直视下放置的优点，同时进一步减少了创伤［13，14］。相比传统腹腔镜置管法，该方法损伤更小，出血和透析液渗漏的发生率更低。但此法仍然存在缺憾，上述报道皆采用全身麻醉，且需要专用腹腔镜设备，不但增加费用，而且限制不能耐受全麻的患者。2007年底我们开始探索输尿管镜辅助下置入PD管，目前该方法逐步成熟，2008年底我们将该方法广泛用于临床，所有患者均成功置管，该方法的优点是:(1)局麻下完成，适用于高危患者;(2)微创小切口，仅1.5 cm;(3)单通道完成，减少因孔道过多导致的相应并发症;(4)直视下置管，不盲目定位;(5)无需大型设备，适合多数医院开展。

我们采用 Peer－Away筋膜扩张系统建立16－Fr的腹腔通道，然后采用输尿管镜进入腹腔定位，将PD管通过Peer－Away鞘放置于膀胱直肠窝或子宫直肠窝。结果显示该方法操作简单，直视下精确定位，患者对局麻耐受性良好。临床上Peer－Away筋膜扩张系统通常用于经皮肾镜碎石术，经该系统建立组织通道安全、可靠、出血少［15］。本法使用了Peer－Away 筋膜扩张系统，16－Fr的 Peer－Away 与 PD管结合紧密，因此术后无一例发生腹腔内出血、肠穿孔和液体渗漏。操作中采用局麻，多数患者耐受性较好，我们的经验是必要时可联合基础麻醉，无需气管插管全身麻醉。患者术后疼痛轻微，无需使用镇痛药。我们通过穿刺建立单通道，直视下将PD管置入到位，透析管从皮下隧道引出，腹部皮肤切口较小，更加符合微创的要求，与常规技术相比，感染、出血的机会大大减少，且十分美观。

总之，输尿管镜辅助下PD管置入术具有微创、直视，效果确切、并发症少等优点，目前该项技术在我院已经相对成熟，由于无需使用腹腔镜专业设备，相比开放手术并未增加太多费用(主要增加费用有:使用气腹针、输尿管镜及Peer－Away鞘的费用，总计约1000元)。而且由于该方法创伤小，患者对局麻耐受性优于外科开放手术法，操作安全，许多高危患者也可适用本法，扩大了PD适应证。对于少数有腹腔小手术病史患者，该方法置管可能有助明确腹腔内黏连情况，并简单分离轻度黏连，这是常规开放手术置管法无法比拟的。下一步我们将对该方法与传统外科开放置管法、传统腹腔镜置管法做进一步随机对照研究，并探讨该方法在腹部有手术病史和肥胖患者中应用的疗效及安全性，以进一步探讨其优越性并评估临床应用价值。

1 Olcott C 4th，Feldman CA，Coplon NS，et al.Continuous ambulatory peritoneal dialysis:technique of catheter insertion and management of associated surgical complications.Am J Surg，1983，146(1):98 －102.

2 Cronen PW，Moss JR，Simpson T，et al.Tenckhoff catheter placement:surgical aspects.Am Surg，1985，51(11):627 －629.

3 张爱平，朱江帆，丁尧海，等.腹腔镜引导下腹透置管术的临床研究.中国内镜杂志，2003，9(6):27 －29.

4 龚 昭，熊 飞，胡思安，等.腹腔镜下腹膜透析管置放术的临床应用.中国内镜杂志，2006，12(7):778 －779.

5 Brownlee J，Elkhairi S.Laparoscopic assisted placement of peritoneal dialysis catheter:a preliminary experience.Clin Nephrol，1997，47(2):122－124.

6 Krug F，Herold A，Jochims H，et al.Laparoscopic im－plantation of Oreopoulos－Zellerman catheters for perito－neal dialysis.Nephron，1997，75(3):272 －276.

7 Tsimoyiannis EC，Siakas P，Glantzounis G，et al.Laparoscopic placement of the Tenckhoff catheter for peritoneal dialysis.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2000，10(4):218 －221.

8 Watson DI，Paterson D，Bannister K.Secure placement of peritoneal dialysis catheters using a laparoscopic technique.Surg Laparosc Endosc，1996，6(1):35 －37.

9 Poole GH，Tervit P.Laparoscopic Tenckhoff catheter insertion:a prospective study of a new technique.Aust N Z J Surg，2000，70(5):371 －373.

10 Manouras AJ，Kekis PB，Stamou KM，et al.Laparoscopic placement of Oreopoulos－Zellerman catheters in CAPD patients.Perit Dial Int，2004，24(3):252 －255.

11 Leblanc M，Ouimet D，Pichette V.Dialysate leaks in peritoneal dialysis.Semin Dial，2001，14(1):50 － 54.

12 Ozener C，Bihorac A，Akoglu E.Technical survival of CAPD catheter:comparison between percutaneous and conventional surgical techniques.Nephrol Dial Transplant，2001，16(9):1893 － 1899.

13 Ashegh H，Rezaii J，Esfandiari K，et al.One－port laparoscopic technique for placement of tenckhoff peritoneal dialysis catheters:report of seventy－nine procedures.Perit Dial Int，2008，28(6):622 －625.

14 Mattioli G，Castagnetti M，Verrina E，et al.Laparoscopic－assisted peritoneal dialysis catheter implantation in pediatric patients.Urology，2007，69(6):1185 －1189.

15 燕 翔，郭宏骞，李笑弓，等.经皮肾微造瘘输尿管镜碎石术失血因素分析.中华泌尿外科杂志，2008，29(4):254－258.