直肠癌系膜内淋巴结转移的MRI评价

程 红，张丽萍

手术切除和新辅助治疗（neoadjuvant therapy）是直肠癌的主要治疗方法。直肠癌术后的局部复发严重影响患者的生存质量和预后，术前放疗及术后新辅助治疗能有效地降低局部复发率。研究表明，直肠癌系膜内淋巴结的状态是影响局部复发率的主要因素之一[1]。因此，准确的评估局部淋巴结的状态，对于制订正确的治疗措施和提高患者预后具有重要的临床意义。本文的目的是探讨直肠系膜内淋巴结的特征对MRI诊断淋巴结转移的评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2004-09～2005-04在笔者所在医院普外科行手术切除的36例直肠癌患者及其术后新鲜标本。男23例，女13例；年龄32～78岁，平均42.7岁。均经临床初步诊断，随后经直肠镜或纤维结肠镜活检证实。临床Dukes’A期3例，B期7例，C期26例。肿瘤与肛缘的距离<10 cm者（直肠中下段）22例，≥10 cm（直肠上段）者14例。肿瘤最大径<3 cm者8例，≥3 cm者28例。所有直肠癌患者术前均未接受化疗、放疗或其它治疗，均行全直肠系膜切除术或选择性全系膜切除术（对高位的直肠癌）。

1.2 检查方法 在获得每例患者的知情同意后在术前1周内行MRI检查。检查前8 h做清洁肠道准备。检查时经一次性球囊导管（16F）向直肠内注入适量的气体或生理盐水，用量约为 150～200 ml。采用德国 Simens Magnetom Impact 1.0T超导型磁共振成像仪，体部线圈。自旋回波 （SE）T1WI（TR/TE＝560～600 ms/15～30 ms），T2WI （TR/TE＝3600～4000 ms/80～90 ms）。 层厚 4 mm，层间距 0.1 mm，扫描野（FOV）260 mm×260 mm～340 mm，成像矩阵 256×192。先行矢状位 T1WI，然后根据矢状位肿瘤与肠壁的关系，行倾斜轴位T1WI及T2WI，使扫描线垂直于肿瘤所在的肠段中轴线。若MRI发现或怀疑盆底肌受侵时加冠状位T2WI。增强扫描行矢状、冠状及轴位SE T1WI。整个检查时间约为15～20 min，其中20例肠腔内充气检查，16例肠腔内充水检查，6例行增强扫描。直肠癌术后标本MRI（称之术后MRI，以下同）的扫描方法：术后在手术室立即对离体新鲜直肠癌标本用生理盐水冲洗，两端拉直，保持自然状态固定于自制的塑料薄板上（20 cm×15 cm），然后进行MRI检查。采用头部线圈，层厚3 mm，层间距0.1 mm，FOV 180 mm×180 mm～200 mm，成像矩阵 256×256。行 SE 序列轴位 T1WI（TR/TE＝580 ms/15～30 ms）、T2WI（TR/TE＝4000ms/80～90 ms）及矢状位 T1WI扫描。

1.3 MRI图像分析 由2位事先不知道临床和病理结果的富有经验的影像学医师分别进行独立阅片分析，若有分歧，经协商达成一致。最终与组织病理学进行对照比较。MRI对淋巴结受累定为淋巴结的最短径>5 mm。MRI表现为直肠周围高信号脂肪组织内出现等、低信号或混杂信号的结构，呈圆形、椭圆形或不规则形，边界清楚或模糊。

1.4 统计学分析 采用SPSS 10.0版统计分析软件，Kappa检验统计。

2 结 果

组织病理学证实直肠系膜内淋巴结受累17例，淋巴结最短径<5 mm者5例，≥5 mm者12例。

术前MRI发现直肠系膜内肿大淋巴结21例。淋巴结最短径在5～10 mm者10例，>10 mm者11例。淋巴结表现为边界清楚规整（10例）或不清楚（11例）；信号均匀（8例）或信号不均（13例）。21例中组织病理学证实10例为反应增生性淋巴结，11例为转移性淋巴结。其中直径在5～10 mm者3例，>10 mm者8例；边界清楚规整5例，边界不清楚6例；淋巴结信号均匀4例，信号不均匀7例。术前MRI诊断淋巴结转移的准确性、敏感性、特异性分别为 61.1%（22/36）、70.5%（12/17）和 52.6%（10/19）；阳性预测值 57.1%（12/21），阴性预测值 66.7%（10/15）。

6例术前MRI未发现的淋巴结在术后MRI上清楚显示，术后MRI发现直肠系膜内的淋巴结共27例。淋巴结最短径<5 mm者5例，5～10 mm者10例，>10 mm者12例。边界清楚规整（12例）或不清楚（15例）；淋巴结信号均匀（10例）或不均匀信号（17例）。MRI诊断淋巴结转移22例（最短径≥5 mm），组织病理学证实13例为转移性淋巴结。其中淋巴结最短径<5 mm者2例，在5～10 mm者和>10 mm者分别为 4、7例；边界清楚规整（6例）或不清楚（7例）；信号均匀（4例）或不均匀信号（9例）。结果显示术后MRI在反映淋巴结受累的程度、信号特征、边缘轮廓特征较术前MRI佳，但无显著性差异（P>0.05）。

3 讨 论

3.1 MRI检查技术 MRI检查技术对直肠癌的术前评价起着重要的作用。最初的大量研究多采用较大层厚（≥8 mm），发现MRI对直肠癌的局部分期评价不如CT。本文结果显示，较大层厚扫描，对直肠癌及其与直肠周围的结构关系显示较差，采用相对较薄的层厚（如5 mm），对评价肿瘤肠壁浸润的程度和淋巴结的状态有较大的帮助，Brown等[1]研究表明薄层MRI扫描技术，可获得优质的图像进行直肠癌的术前分期，有助于临床的正确处理。笔者认为采用4～5 mm的薄层扫描，缩小层间距，成像矩阵 256×（256～192），扫描野（FOV）260 mm×（260～280）mm，可获得较满意的检查图像。

MRI扫描序列对准确显示系膜内的淋巴结也有一定的影响。T1WI和T2WI均能显示所有的解剖细节，而省略了T1WI。笔者认为T1WI有助于评价淋巴结的形态特征，T2WI有助于显示淋巴结的信号特征，因此采用T1、T2WI扫描，这有助于对系膜内淋巴结特征进行综合分析。对增强扫描在直肠癌淋巴结的分期价值，目前存在分歧。Beet-Tans等认为增强扫描对直肠癌价值不大，本文仅有6例行增强检查，难以评价其在分期中的应用价值。

3.2 MRI评价系膜内淋巴结转移 通常影像学是根据淋巴结的直径来判断淋巴结有无转移，但很难判定增大的淋巴结是由于反应性增生抑或癌性浸润，同时也容易遗漏小癌性浸润的淋巴结。故传统的影像学检查对于评价直肠癌淋巴结转移的价值有限。

本文结果表明术前MRI对淋巴结的诊断准确性仅为55.6%。这主要归于以淋巴结最短径为诊断标准，淋巴结直径是诊断淋巴结是否转移的非特异性指标，正常或转移的淋巴结及反应性增生的淋巴结在淋巴结的直径上是相互重叠的，尤其直肠癌正常大小的淋巴结而发生微转移的概率较高。因此，淋巴结的大小不具有诊断特异性，MRI不能根据淋巴结直径的大小对良、恶性淋巴结进行诊断和鉴别诊断。另一方面，大约1/2以上的直肠癌淋巴结转移，其大小在5 mm以内。MRI对5 mm以下的淋巴结无论是否受累均不能发现，这常是导致漏诊的原因。

笔者根据淋巴结的信号特征、边缘轮廓对系膜内淋巴结的良恶性进行鉴别，结果发现术前MRI、术后MRI上，淋巴结信号的不均匀性、边缘轮廓模糊在癌性浸润的淋巴结中的发生率高于良性淋巴结，但其对淋巴结转移的敏感性、特异性以及准确性上，二者之间没有显著性差异（P>0.05）。说明淋巴结的信号特征以及边缘轮廓尚不能作为鉴别良恶性淋巴结的依据。Kim等[2]发现，癌性浸润的淋巴结其内部存在坏死组织或者黏液池而呈非均匀信号，结缔组织增生或肿瘤浸润淋巴结周围的脂肪组织致边缘模糊，故认为淋巴结的边缘毛刺、边界不清楚和混杂不均匀信号改变对诊断淋巴结受侵有一定的价值。笔者没有得出相似的结论，可能是由于没有使用高分辨率的MRI，也没有采用USPIO增强，对淋巴结的内部结构和边缘轮廓尚不能详细、准确判断。

[1]Brown G,Richards CJ,Newcombe RG,et al.Rectal carcinoma:thin section MR imaging for staging in 28 patients[J].Radiology,1999,211（1）:215-222.

[2]Kim HJ,Beets Gl,Kim MJ,et al.High-resolution MR imaging for nodel staging in rectal cancer:are there any criteria in addition to the size[J].Eur J Radiol 2004,（in press）.