我的临床笔谈（二十）

◎那开宪

一份难忘的转院记录

一年前，基层医院给我们科转来一位缺血性心肌病、心力衰竭患者，这位患者在基层医院治疗三天，因呼吸道感染及心力衰竭未得到控制转来我科。按习惯，我必须要看一下患者以往病例及治疗情况，然而在打开病例之后，我就被其中的转院记录深深吸引住了。

在这份转院记录上，清晰工整地记载了患者三天来治疗及病情变化情况，记载极为详细，逻辑清晰，令人一目了然。在转院记录中，还简单地谈及了患者的既往史及家族史。在转院记录的最后，这位基层医院的医生特别强调了两点：1.患者长期患病，家庭经济条件较困难。2.患者半年前刚刚离婚，请多多加以人文关怀。看着这份不寻常的转院记录，我感触良多。一份看似简单的转院记录，却浓缩了基层医务人员对患者浓浓的爱。在次日的交班会上，我向大家宣读了这份转院记录，大家也都感到十分受益。在精心治疗及采取各种形式的人文关怀下，患者病情很快得以控制，并于半月后出院，而这份转院记录却在我们病区医生交接班的黑板上张贴了很久很久。

一份转院记录，体现出的是基层医务人员高尚的人格及神圣的职业形象。从这位基层医务人员在转院记录的字里行间，我看到了他（她）对职业的热爱及扎实的临床基本功。这些凝聚着关爱的文字，体现出基层医务人员与患者之间和谐的关系，这种和谐的医患关系恰恰是我们每一个医务工作者所期盼的。

讲课是门大学问

记得那天下午，我应邀去给社区医生讲冠心病的急救处理原则。对于讲课的方式，我想了很久，如果纸上谈兵，空谈理论，恐怕起不到应有效果。于是，我决定以我们病房前天刚刚收治的一个冠心病不稳定性心绞痛患者为例，去讲一堂扩展讨论课。

课堂上，我向社区医生们介绍了患者的情况：66 岁，男性患者，有高血压、糖尿病10 年，一直服用洛汀新、降压0号抗高血压及拜糖平、二甲双胍等抗糖尿病药物治疗，但是血压和血糖均控制不满意，血压高达160/100mmHg，血糖餐前11mmol/L，血糖餐后14mmol/L。近10 天，患者在外出活动时即感心前区疼痛，伴压闷感，停下休息立即恢复，到社区医院作心电图却显示正常。因此，患者仍坚持每天活动。3 天以来，在活动过程中又感心前区疼痛，伴压闷感，休息后立即缓解，去社区医院再次作心电图仍正常，血压166/104mmHg，任意血糖13 mmol/L，医生给他通心络、冠心平及科素亚等药物治疗。直至入院前一天，患者又去活动，活动中反复发生三次心前区疼痛，伴压闷感，每次发作时间3～5 分钟，自行休息后缓解。在活动过程中，患者曾服用速效救心丸10粒。患者回到家，与家人谈及身体不适的情况后，家人非常重视，马上陪同患者到我院急诊科就诊。作心电图仍为正常，作心肌酶谱正常，以高血压、糖尿病、不稳定性心绞痛收入院。因平素患者胃炎，故未服阿司匹林，也未服β 受体阻滞剂、他汀类及硝酸酯类药物。

根据此病例，我提了几组问题供医生们讨论：患者的诊断是什么？应与哪些疾病相鉴别？该患者血压、血糖达标值是什么？患者在平时治疗过程中有什么缺陷？患者近期的社区治疗有什么不妥？β受体阻滞剂在心绞痛治疗中有何作用？他汀类及硝酸酯类药物在冠心病、心绞痛治疗中又有何作用？急性冠脉综合症分类是什么？不稳定性心绞痛的处理原则是什么？不稳定性心绞痛与Q 波性心肌梗死在治疗上有何不同？这些问题一提出，课堂的气氛就被点燃了，医生们纷纷举手发言，各自提出各自的观点。最后，我根据医生们提出的问题、观点，从现行的指南、循证医学证据规范冠心病，不稳定性心绞痛治疗。

这堂本应该一小时的课程，直至两个半小时才结束，仍有许多医生感觉课程时间太短。课后，医生们普遍反映这样的讲课形式很好，把主动权交到所有听课者手中的方式充分调动了医生们的积极性，通过广泛讨论及讲者的点评，使他们学习到许多知识，希望我今后多多采用这种方式给他们讲课。

有人曾提出，讲课的技巧可以是一门人文科学。在这次讲课之后，我切实体会到了这种提法的道理。通过这次的教学，我感到要讲好课，必须先掌握听课者的年龄段、工作经历、知识水平等情况，根据这些情况，再结合讲课内容有的放矢，万不可面面俱到。讲课时，最好引用一些听课者日常工作中遇到的实例，在课堂上一起讨论，充分发挥讲课者与听课者之间的思想交流和互动，使听课者由被动听课转变为主动听课，从而提高听课的效果。从此，我开始尝试改变不同的讲课方式和方法，结合听课者的实际情况，有针对性地讲课，取得了很好的效果。