低分子肝素致血小板减少症一例分析

侯雪平，裴 斐

1 病例资料

患者，女，55岁，因“间断胸闷、胸痛半年余，加重3个月”于2010年4月20日入院。查体:体温:36.0℃，脉搏:80次/min，呼吸:18次/min，血压:120/80 mmHg。血常规示:白细胞3.38×109/L，红细胞4.75×109/L，血红蛋白 137 g/L，血小板计数140×109/L。患者既往有甲状腺功能减低病史2年，口服左旋甲状腺素片治疗，控制良好。发现血糖升高15年，目前口服阿卡波糖、格列美脲等药物治疗。否认食物药物过敏史。入院心电图检查:V2～V5导联ST段压低0.1 mV，T波倒置。入院诊断:冠心病、不稳定性心绞痛。给予注射用低分子肝素钙(天津红日药业股份有限公司)4 000 IU，2次/d皮下注射，同时给予静脉用硝酸异山梨酯注射液、酒石酸美托洛尔片、氢硫酸氯吡格雷片、阿司匹林肠溶片等药物治疗。4d后患者出现牙龈出血、左上肢前臂瘀斑。急查血常规，发现血小板由140×109/L下降至17×109/L。停用低子肝素钙、阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片。1周后，查血常规示血小板188×109/L，已升至正常，再次给予阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片，患者未再出现上述现象。考虑患者为低分子肝素钙所致血小板减少，即肝素相关性血小板减少症(HIT)。

2 讨论

HIT满足以下条件即可确诊［1］:①应用肝素前，血小板计数正常(＞120×109/L);②应用肝素后血小板进行性降至＜60～100×109/L或较应用前下降≥50%;或血小板计数较应用肝素前下降≥30%，并伴有急性血栓形成;③HIT抗体阳性;④停用肝素后血小板计数恢复正常;⑤排除其他引起血小板减少的原因。

该患者入院时血小板计数正常(140×109/L)，在应用低分子肝素钙4d后，降至17×109/L。患者血小板计数下降后，并未给予其他处理，仅给予停用低分子肝素钙，1周后复查血常规提示血小板计数升至188×109/L。患者一直应用硝酸酯类、酒石酸美托洛尔片、阿卡波糖、格列美脲及甲状腺素片。药师查阅相关文献，上述药物均未见有致血小板减少的报道。而阿司匹林及氯吡格雷说明书虽提及可能有致血小板减少的不良反应，但患者血小板计数恢复正常后，再次应用此两种药物，患者皮肤、粘膜及牙龈未再有出血现象的发生，监测血小板计数，也未再出现异常，故可排除由其他原因引起的血小板计数减少。患者的血小板减少症为应用低分子肝素钙所致。

HIT是肝素在临床应用中的常见且严重的并发症。在应用肝素的人群中，其发病率约为1%～5%［2］。而由低分子肝素引发的血小板减少比较罕见。1项随机对照试验［3］比较了使用普通肝素和低分子肝素与髋关节置换术后HIT发生率的关系，以接受肝素治疗后的第4～14天血小板计数下降≥50%为标准，用普通肝素的332例患者出现HIT16例(4.8%)，而用低分子肝素的333例患者仅出现2例(0.6%)。由该研究可知，由低分子肝素所致HIT的发生率远少于普通肝素。本例HIT表明，临床应用低分子肝素时，必须监测血小板数目和有无高凝倾向出现，争取做到早期发现、诊断和治疗，可有助于改善预后，同时，对于HIT患者，应该禁用肝素，包括低分子肝素［4］。

［1］史旭波，胡大一.警惕肝素诱导的血小板减少症［J］.临床荟萃，2008，23(8):533-536.

［2］Poncz M.Mechanistic basis of heparin-induced thrombocytopenia［J］.Semin Thorac Cardiovasc Surg，2005，17(1):73-79.

［3］宣可平.肝素诱导的血小板减少症诊治进展［J］.国外医学输血及血液学分册，2005，28(3):253-256.

［4］李剑，沈悌.肝素相关性血小板减少症［J］.药物不良反应杂志，2004，1:20-22.