肝癌介入治疗并发肝脓肿的危险因素及护理

独建库，黄咏梅，陈凤凤，马小桔

肝癌介入治疗并发肝脓肿的危险因素及护理

独建库，黄咏梅，陈凤凤，马小桔

肝癌；肝脓肿；护理

经导管肝动脉化疗栓塞术（TACE）已被公认为失去手术机会肝癌患者的首选治疗方法。TACE术后发生肝脓肿概率较低，一旦发生将给患者的精神和肉体造成极大痛苦，延长住院时间，加重经济负担，并给患者生活带来不便。因此，在尽量避免TACE术后并发肝脓肿的同时，对肝脓肿早发现，及时分析原因和采取正确的护理措施就显得尤为重要。2005-06～2010-02笔者所在科行肝癌介入治疗后并发肝脓肿8例，现将危险因素及护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组8例。男6例，女2例；年龄31～72岁，平均52岁。原发性肝癌2例，转移性肝癌6例。肝癌病理分型均为巨块型，肿瘤直径＞10 cm，其中5例直径＞15 cm，肿瘤血供丰富3例，少血供5例。TACE术中化疗用药包括：表阿霉素，顺铂，5-氟尿嘧啶；超液化碘油用量为10～30 ml和明胶海绵颗粒。8例患者均术中超选择栓塞，碘油栓塞面积＞80%。在TACE术后1周左右均经彩超、CT检查及临床症状确诊为肝脓肿。

1.2 临床表现本组患者TACE术后均发生高热，最高体温达（40±1.5）℃，腹痛明显，疼痛较剧烈，但部位较局限，常规治疗效果欠佳；有2例患者TACE术后出现寒颤现象，血WBC有不同程度的升高，其中有4例40×109g/L。血培养结果示病原菌为大肠埃希菌4例，肺炎克雷伯杆菌3例，混合感染1例。

1.3 治疗方法本组肝脓肿患者治疗前均给予广谱抗生素及补液等治疗。术前分析患者CT和彩超表现，在介入手术室X线机监视引导下，用21G穿刺针，向脓肿部位进针穿刺抽脓或置管引流。5例脓腔较小、脓液较少者，抽吸后用庆大霉素溶液冲洗拔管；另外3例因脓腔较大，用注射器抽吸脓液后，注入庆大霉素或甲硝唑稀释液冲洗脓腔，接引流袋引流，引流液消失3～5 d后复查CT或超声见脓腔消失，即拔除引流管。

1.4 结果5例脓肿较小的患者在穿刺引流后第2天体温即降至正常，3例脓肿较大的患者虽未降至正常，但由41.5℃降至38℃，所有患者症状均较术前明显好转。置管引流时间为7～10 d，拔除引流管后，随访2～4周，未见体温升高及腹痛等症状。

2 危险因素分析

2.1 营养状况本组8例肝癌介入术后肝脓肿患者相对于其他肝癌患者或普通肝脓肿患者都处于贫血和低蛋白血症的状况，这提示营养状况低下可能是介入术后肝脓肿发生的高危因素。本组患者8例均有不同程度肝硬化病史或存在恶液质，贫血和低蛋白症最为常见，介入术后患者平均血红蛋白低于70 g/L，白蛋白低于25 g/L，明显低于未出现肝脓肿的其他肝癌患者，这反映了当患者营养状况极差和免疫力低下时更容易发生严重感染，临床上应特别重视患者营养状况。

3 护理措施

3.1 营养支持护理肝癌患者大多营养不良，机体免疫力低下，介入治疗后并发肝脓肿，不利于脓腔的闭合及痊愈。因此在临床治疗过程中营养支持很重要，宜多热量，富含优质蛋白质及低脂易消化饮食，禁食蛋黄及动物脂肪类食物，及时纠正水、电解质紊乱，必要时输注血蛋白、血浆或全血。注意调节饮食，食物中糖类约占饮食总热量的50%～60%，蛋白质占15%～20%，脂肪约占25%～30%，并尽可能改善烹调方法，增加患者食欲。本组中有6例存在低蛋白血症，按医嘱给予抗感染的同时，输注白蛋白及血浆，及时纠正低蛋白血症状态。

3.2 病情观察①发热：本组患者均出现畏寒，随之出现高热（＞39.0℃），最高达41.5℃，及时给予温水擦浴和冰枕等物理降温。持续高热者，遵医嘱用复方氨基比林注射液4 ml肌肉注射或给予消炎痛栓1枚肛塞。患者出汗较多时及时擦干汗液，并更换衣服及床单，保持皮肤清洁，注意防止受凉引发上呼吸道感染；及时补充水分，防止大量出汗后导致脱水；②生命体征：患者尽量取半卧位，脓腔引流术后24 h床上活动为主，给予心电、血压监测，记录生命体征，密切观察体温变化，注意观察意识、血压、尿量、皮肤黄染；有无腹痛、腹肌紧张，板状腹等体征。对于术中出现疼痛不能忍受者，遵医嘱强痛定100 mg肌肉注射镇痛，引起呼吸紧张者可2 L/min鼻导管吸氧。

3.3 控制感染本组细菌培养为：大肠埃希菌4例，肺炎雷伯杆菌3例，混合感染1例。多为厌氧菌感染，应联合使用抗生素治疗。为了及时达到治疗效果和避免耐药菌的产生，根据细菌培养和药敏结果，有针对性的使用抗生素，有计划的安排输液顺序，使抗生素使用达到最好的效果。根据患者的临床症状，个人体质等情况，给予必要的营养支持，同时注意防止二重感染[4]。密切观察口腔、上呼吸道等部位的变化，做好个人卫生的护理。发现异常及时报告医师，防止合并感染。

3.4 引流管的护理本组8例患者均在介入手术室X线机透视下穿刺置管引流，置管后当天嘱患者卧床休息，给予心电血压监测6～8 h，生命体征平稳后，患者可适当活动。引流导管的护理：①观察引流管的固定情况，防止引流管因固定松动而使引流管拔出或折叠，定时挤压引流管，更换引流袋和敷料1次/2～3 d；注意保持导管口及周围皮肤干燥，清洁，预防切口感染；②观察引流液的颜色、性质和量，并做好记录；本组中有2例引流液为红黄色，考虑为术后患者活动时刺激脓腔壁引起的少量出血，遵医嘱予以口服云南白药胶囊及肌肉注射立止血后，止血效果好；同时嘱患者避免用力咳嗽和深呼吸，以免刺激到脓腔壁；③做好脓腔冲洗并保持引流管通畅，前3 d，每日用庆大霉素或甲硝唑溶液约50 ml冲洗脓腔，冲洗过程严格无菌操作，一般冲洗3～5次，速度宜慢，防止脓液外渗；每日不定时检查引流管的通畅情况，如果引流管阻塞，可以在引流管置入导丝再通或用生理盐水冲洗保持引流通畅。

[1]Yu SC,Ho SS,Lan WY,et al.Treatment of pyogenic liver abscess:prospective randomized comparison of catheter drainage and needle aspiration[J].Hepatology,2004,39（7）:932-938.

[2]Belghiti J,CarrB I,Greig PD,et al.Treatment before liver transplantation for HCC[J].Ann Surg Oncol,2008,15(4):993-1000.

[3]Kim W,Clark TW,Baum RA,et al.Risk factors for liver abscess formation after hepatic chemoembolization[J].J Vasc Interv Radiol,2001,12(3):313-320.

[4]孟宪强.肝脓肿治疗过程中的观察与护理[J].吉林医学，2004,25（11）：34-35.

[2011-06-24收稿，2011-07-20修回]

R473.73

B

471031河南洛阳，150医院介入科（独建库，黄咏梅，陈凤凤，马小桔）

2.2 门静脉癌栓门静脉癌栓的形成也是造成TACE术后肝脓肿发生的高危因素之一[1]。由于门脉癌栓的形成，TACE虽然控制肿瘤进展，但加重了肿瘤组织的缺血、缺氧程度，增加了脓肿形成的概率。

2.3 碘油栓塞大剂量碘油栓塞增加了肝脓肿的发生。本组8例肿瘤栓塞面积均达80%以上；大面积栓塞造成肝脏及肿瘤组织的缺血、缺氧，使肿瘤组织发生大面积的坏死，为细菌繁殖提供了良好的生存环境[2]。因此术者根据肿瘤的体积，精确掌握碘油栓塞的程度，可减少或避免肝脓肿的发生。

2.4 原发性肿瘤和转移性肿瘤本组8例有6例肝转移性癌，TACE术后肝脓肿，明显多于原发性肝癌的2例，国外学者也有相同的发现[3]。推测原因可能有：①与肿瘤血供有关：原发性肝癌大多血供丰富，且部分由门脉供血，介入治疗往往不能彻底栓塞其血供；而转移性肿瘤血供远远差于原发性肝癌，肿瘤内部易发生坏死，介入治疗后液化坏死更明显，容易发生脓肿；②与肿瘤数量和位置有关：转移性肿瘤多发生在肝脏边缘，血供差，栓塞后细菌容易滋生且常为多发，坏死后融合成大片坏死区不易吸收，继而发生肝脓肿。

2.5 术者操作时无菌观念不强使用消毒不彻底的栓塞物（如明胶海绵）等不洁物亦可将体外细菌带入体内，或消毒不规范，操作过程中无菌观念不强，也是发生肝脓肿的危险因素之一。

[本文编辑：张建东]