小切口阑尾切除术325例体会

何君胜

小切口阑尾切除术325例体会

何君胜

阑尾炎；手术；小切口

急性阑尾炎是普外科的常见病，是最多见的急腹症。阑尾切除术是治疗急性阑尾炎最常见而合理的方法。随着生活水平的提高，除了要求清除病灶外，同样要求保持腹部的美观。腹腔镜行阑尾切除是一个办法，但由于患者的经济原因或医院的技术水平、经济水平所限，未必能广泛开展，而小切口阑尾切除手术则从另一种形式上满足了患者的要求。2007-07～2009-07笔者所在科对256例急性阑尾炎患者行小切口阑尾切除术。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组256例。年龄2～56岁，平均29岁。其中单纯性阑尾炎171例，占66.8%；化脓性阑尾炎77例，占30.0%，坏疽性阑尾炎8例，占3.2%。

1.2 病例选择标准 ①术前经临床体检，发现右下腹有压痛、反跳痛，血常规提示白细胞升高，右下腹彩超提示可见炎性阑尾；②术前彩超检查未见右下腹脓肿形成；③无严重的心律失常及心肺功能障碍；④无明显的出血倾向。

1.3 手术方法 硬膜外麻醉或基础麻醉成功后，患者取仰卧位，术野常规消毒铺巾，取右下腹脐与右侧髂前上棘连线中外1/3点附近，以术前体检压痛最明显的点为中心，做一长约1.0 cm纵行切口，切开皮肤皮下，止血钳稍加分离后显露腹外斜肌腱膜，纵行切开一小口，两边提起后上下剪开，止血钳撑开腹内斜肌及腹横肌，显露腹膜。提起，确认无腹腔内容物后剪开，腹膜上下缘及两侧分别用一把直钳提起，将腹膜置于切口外，显露腹腔。将右髂窝的小肠推向内侧，肠钳或大镊子顺侧腹部下滑，触及底部后盲夹腹腔内容物上提，为结肠则上提顺结肠带找到阑尾。然后常规切除阑尾。

2 结 果

256例中成功251例占98%，平均手术时间（从切开皮肤至关好皮肤）为35 min；其余5例中，3例为坏疽性阑尾炎，见粪石漏出腹腔内，脓性液较多，延长切口清理腹腔；1例为化脓性阑尾炎，且与周围组织粘连严重，阑尾肿胀明显，直径1.5 cm，延长切口切除阑尾；1例为单纯性阑尾炎，阑尾与后腹膜粘连固定，无法提起，延长切口切除处理。其中250例切口甲级愈合，6例乙级愈合。无一例发生严重并发症。

3 讨 论

本组以年轻女性及儿童居多，切口小，缝合皮下后，皮肤可用输液贴两边交错拉拢而不缝合，远期切口瘢痕微小，外观效果更满意，明显优于传统手术切口。①因阑尾的位置常因人而有变动，对小切口手术而言，准确的定位尤其重要：如切口离阑尾根部较远，常给手术增加难度甚至不得不延长切口；一般而言，压痛最明显的部位往往就是病变阑尾的存在部位；②良好的麻醉是顺利手术的前提：因切口小，如麻醉不满意，切口拉不开，手术即难以顺利进行；③解剖层次一定要分明：逐层进腹，不可急于求进，以免进了腹腔还以为在腹膜外而造成误伤，尤其是体型肥胖的患者，腹膜外脂肪肥厚，容易跟大网膜混淆；④小切口下找阑尾是一个关键：大多时候，把小肠及大网膜推开后就能直视下找到结肠，因回盲部相对游离，而升结肠半固定于右侧腹壁，对于肥胖的患者或不好暴露回盲部时，适当推开大网膜及小肠后，顺侧腹壁下滑，然后盲夹是一个不错的选择，夹到得大多是盲肠；如为小肠则往内侧推开后继续寻找；⑤尽可能将阑尾提出切口外操作是一个比较安全的办法：如因粘连无法提出时，可选择逆行切除阑尾；⑥因切口小，即使切口感染，换药恢复亦较常规切口快，且不存在切口裂开二期缝合及形成切口疝的风险；⑦小切口行阑尾切除术要求术者首先要熟练掌握常规阑尾切除手术：对常规阑尾切除手术尚不是很熟练的外科医师，不建议行小切口手术；⑧如因阑尾粘连严重，或其它原因操作困难时，勿强求非小切口不可，该延长切口的时候不犹豫，毕竟手术首先要求安全，美观是其次，跟腹腔镜中转开腹是一个道理，勿本末倒置；⑨当阑尾明显肿胀甚至有穿孔之虞时，将阑尾提出腹腔的动作要轻柔，顺势而为：从根部开始用2把组织钳或阑尾钳交替钳夹向阑尾尖端前行，找到阑尾尖端后再将阑尾提出切口外操作；如强行拽拉将人为造成阑尾穿孔，加重腹腔和术野的污染；如阑尾系膜较短可将系膜从中部先切断结扎行松解后，再将阑尾提出；⑩当术中发现阑尾炎症情况与术前检查严重程度不符或怀疑腹腔内合并有其它病患时，应延长切口探查，亦不宜盲目追求小切口；⑾慢性阑尾炎反复发作的患者，如阑尾与周围有膜性粘连，提出阑尾困难时，先将膜性粘连分离，再按步骤行阑尾切除。笔者认为，在熟练掌握基本操作的基础上，开展小切口阑尾切除手术，能取得良好的治疗效果和社会效益。

[2011-09-26收稿，2011-10-20修回]

[本文编辑：王 茜]

book=3,ebook=91

R574.61

B

453000河南新乡，371医院普外科（何君胜）