下肢动脉硬化闭塞症泛大西洋协作组织共识C、D型病变的腔内治疗

周承校，胡何节，方征东，王晓天

(安徽医科大学附属省立医院、安徽省立医院血管外科，合肥230001)

经皮腔内血管成形术具有其微创、简洁、安全、有效等优点备受患者和临床医师的青睐。根据2007年泛大西洋协作组织对周围动脉病治疗的共识(TASCⅡ)C、D 级的诊断标准［1］，回顾性分析我院接受腔内治疗的32例(34条患肢)下肢动脉硬化闭塞性症TASCⅡC、D型长段病变患者的临床资料，评价血管腔内成形术治疗下肢动脉硬化闭塞症TASCⅡC、D型长段病变的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月至2011年12月我院收治的下肢动脉硬化闭塞性症TASCⅡC、D型长段病变患者，男22例，女10例，年龄52～85岁，平均年龄72.6 岁;病程0.5 ～5 年，平均 3.5 年;住院日为3～14 d，平均7.35 d。按 Fontaine临床分期:Ⅱ期(间歇性跛行)18条肢体，Ⅲ期(静息痛)14条肢体，Ⅳ期(坏疽)2条肢体，其中长期吸烟者12例，伴随疾病:高血压23例，冠心病10例，糖尿病21例，高血脂15例，慢性肾功能不全5例。本组病例术前踝/肱指数(ABI)，足背动脉 0.19 ～0.65，平均 0.40 ±0.11(P＜0.01);胫后动脉 0.21 ～0.60，平均 0.48 ±0.12(P＜0.01)。术前均经计算机体层血管造影(CTA)或数位减影血管造影(DSA)检查确诊。根据TASCⅡ分级标准分类，C级24例(25条肢体)，D级8例(9条肢体)，见表1。

表1 32例(34条患肢)下肢动脉硬化闭塞症患者一般临床资料(例)

1.2 腔内治疗方式 本组34条患肢均在DSA室进行PTA治疗。根据患肢病变部位的不同情况，在局部麻醉下采用Seldinger技术行同侧股总动脉顺行穿刺或者对侧股总动脉逆行穿刺，置入血管鞘后行病变部位造影，观察血管狭窄程度和(或)闭塞段病变范围，同时了解远端下肢动脉的流出道情况。交换插入一根0.035英寸Terumo超滑导丝通过狭窄或闭塞段，当单用导丝不能通过的长段闭塞性病变时，另加用起支撑作用的5F导管辅助开通病变，然后沿导丝跟入球囊导管扩张闭塞段，通常扩张球囊压力7～8 atm，首次扩张时间持续30～60 s，可以扩张2～3次;若有回缩超过直径的1/3，或者有内膜断裂活瓣，则置放内支架，支架选择较正常动脉直径大1～2 mm，长度超出闭塞和(或)狭窄段10 mm，再造影检查支架置入的效果，以确定是否球囊扩张塑型。术后穿刺点加压包扎，患肢制动24 h。

1.3 术后处理、随访和疗效评价 所有手术成功的患者术后常规皮下注射低分子肝素4 000 u，每12小时1次，持续4～5 d后改用血小板抑制剂阿司匹林或抗凝药物华法林，连用12～24个月，口服华法林者定期复查PT-INR，维持PT-INR 2～3之间。本组9例足溃疡者给予清创和3例足趾坏疽者术后施行截趾术。患者在术后1、3、6、12个月分别到门诊进行随访，并进行ABI和多普勒彩色多普勒超声检测观察记录患肢皮肤颜色、皮温变化。

1.4 统计学处理 统计用SPSS13.0软件完成，计量资料分析采用配对t检验。

2 结果

2.1 手术结果 本组32例(34条肢体)，28条肢体选择患侧股总动脉为穿刺点，6条选择对侧为穿刺点，手术技术成功率为85.3%(29/34)，单纯PTA治疗5例(5条患肢)，PTA加置入支架成形治疗22例(24条患肢)，置入自膨式镍钛合金支架24枚。腔内治疗未成功者4例(4条患肢)行中转旁路手术，l例(1条患肢)患者腔内治疗失败转行膝上截肢。围手术期无死亡病例。

2.2 临床及ABI结果 腔内治疗成功者术后的静息痛消失，间歇性跛行消失或者跛行距离明显延长，患肢足背或胫后动脉可触及搏动，皮温升高、截趾伤口愈合。足背动脉ABI由术前的0.39±0.14上升至0.86 ±0.19，差异有统计学意义(P＜0.01);胫后动脉 ABI由术前的 0.45±0.12上升至 0.90±0.10，差异有统计学意义(P＜0.01)。

2.3 随访结果 手术成功的29条肢体有27条肢体获得随访，平均随访12个月(3～18个月)，随访率93.1%(27/29)，27条肢体临床症状减轻，术后6个月动脉通畅率88.9%(24/27)，，术后6个月保肢率96.3%(26/27);3条肢体术后3～5个月动脉再闭塞，其中l条肢体引起肢端坏疽加重行膝上中段截肢术，另2条肢体给予药物保守治疗，无静息疼。术后12个月动脉通畅率77.8%(21/27)，术后12个月保肢率88.9%(24/27)，3条患肢单纯球囊扩张后出现再狭窄，二期支架植入;2条患肢术前双足坏疽合并感染，植入支架后降低了截肢平面;1条患肢支架植入后再狭窄，因患肢侧支循环代偿良好，无静息疼，给予药物保守治疗，无支架断裂病例。

3 讨论

近年来，随着腔内治疗和支架材料不断发展更新，腔内治疗的手术指征逐步得到放宽，远期再狭窄率也得到显著降低［2-3］。对于一些不适合开放手术的高龄重症患者，如合并心脑血管疾病，常常不能耐受开放手术，我们选择腔内治疗作为救肢主要的或首选的治疗方法，PTA和(或)内支架置入术后一期通畅率为［88.9%(24/27)］，我们选择腔内治疗这类人群是救肢的有效方法。本组9例主髂动脉闭塞的TASCⅡC级病变，优先考虑血管腔内治疗，同时植入9枚自膨胀式镍钛合金支架;3例主髂动脉闭塞的TASCⅡD级病变高龄患者，且耐受能力差，实施腔内治疗和植入支架，植入支架的目的可以降低球囊扩张后的弹性回缩和再狭窄概率，但是受髂动脉狭窄程度或者闭塞病变范围、远端流出道等因素影响，中远期效果不佳。

影像学检查提示长段股腘动脉闭塞TASCⅡC、D的病变，多是因为在血管分叉部位有短段钙化斑块或是其远侧斑块往往为粥样斑块或继发血栓形成，若应用一些新的腔内治疗技术，使一些股腘动脉闭塞的TASCⅡC、D型病变转变成股腘动脉闭塞的TASCⅡA、B型病变后采取腔内治疗，可以提高腔内治疗成功率。如(1)动脉溶栓联合球囊扩张和支架植入术:主要适用于患者有急性、亚急性动脉闭塞病史，MRA或CTA检查提示血栓征象，且远端流出道良好。本组12例股腘动脉TASCⅡC型长段闭塞性病变，5例股腘动脉TASCⅡD型长段闭塞性病变，先行股总动脉溶栓后，再次造影显示狭窄及闭塞程度均有不同程度的改善，病变级别降低，从而使后续成功的行球囊扩张和支架植入成为可能。(2)内膜下血管成形术(SIA)［4］和同期双向内膜下血管成形技术(SAFARI)［5］治疗股腘动脉长段闭塞性病变，可显著提高腔内治疗的成功率。由动脉粥样硬化引起闭塞性病变多呈弥漫、多平面、节段性以及继发血栓形成，在近端动脉闭塞段往往形成较多的侧支循环，有些代偿的侧支扩张，利用J型导丝开通时，导丝容易进入这些侧支内。用导丝在动脉的侧壁内膜下开一个夹层口，此时可见到导丝的头端弯曲成袢，其功能类似于开放手术时的环状剥脱器，然后使血管壁的内膜与深层组织分离形成内膜下的夹层，导丝通过闭塞段到达再入点后，将跟随的导管弯向动脉真腔，用导丝突破内膜进入血管真腔，最后逐段进行球囊扩张和(或)内支架置放等后续操作。本组股腘动脉TASCⅡC型3例患者，其中2例患者行内膜下血管成形术，另1例患者行同期双向内膜下血管成形技术，都获得了成功。其优点是可以减少导丝对闭塞血管壁的损伤，降低了闭塞血管壁发生痉挛概率，可以提高通畅率。(3)切割球囊技术:切割球囊对于血管腔内高度钙化部位和(或)狭窄部位进行切割扩张，使动脉闭塞长段病变转变成闭塞短段，提高了PTA治疗成功率。

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