临床药师参与卡培他滨致腹泻一例

尹 月，邱新野，刘 杰，刘泽源

XELOX方案是晚期结肠癌患者的常用方案，能有效延长患者的生存时间，改善患者的生活质量。其最常见的不良反应为手足综合征、腹泻以及骨髓抑制。但肿瘤患者往往因卡培他滨致腹泻而中止化疗。临床药师在用药过程中加强药学监护，可及时发现不良反应并提出合理的用药建议。本文通过对1例卡培他滨致顽固性腹泻的药学监护进行分析，旨在为临床提供参考。

1 病例资料

患者，男，78 岁，身高170 cm，体重63 kg，PS 1分，既往无药物过敏史。因结肠癌根治术后5年7个月，并双肺、脑转移放化疗后，靶向治疗后3周，拟行进一步化疗入院。患者自述近日胸闷、憋气加重，考虑双肺转移进展，于2011年12月12日给予贝伐珠单抗注射液联合XELOX化疗方案，给予奥沙利铂(Oxaliplatin)130 mg/m2静脉滴注，第1天;卡培他滨 1000 mg/m2口服，2次/d，持续14 d，首剂在当天晚饭后服用。21 d为1个周期。每个化疗周期同步给予贝伐单抗5 mg/kg，分别在化疗周期内的第1、15天进行。第1周期和第2周期化疗期间曾出现Ⅱ度腹泻(大便次数增加5次/d)，未出现水样便，将卡培他滨剂量减少至原剂量的3/4，未给予特殊处理，2 d后大便即恢复正常。第8天患者出现Ⅱ度呕吐及Ⅱ度腹泻，大便为糊状便，患者家属要求给予处理，即给予洛哌丁胺(易蒙停)首次口服4 mg，随后每隔2 h给予2 mg，每日最大剂量为16 mg，治疗2 d后患者腹泻未见缓解，化疗第10天患者出现Ⅲ度腹泻(大便次数增加8～9次/d)，出现水样便，无脓血，约每2 h便1次，并伴有轻度脱水表现。药师建议医师立即停用洛哌丁胺，给予生长抑素(奥曲肽)0.1 mg皮下注射，3次/d。医师采纳，并嘱患者停止所有含乳糖、乙醇及高渗性食物;每天保证8～10大杯清水;少食多餐易消化吸收食物，记录大便次数、伴随症状并报告给医师或药师，24 h后腹泻逐渐好转。48 h后大便次数明显减少，为糊状便。给予患者静脉补液，保持水、电解质和酸碱平衡。维持上述治疗不变。继续给予生长抑素治疗，2 d后患者完全恢复正常。

2 讨论

患者于服用卡培他滨后出现化疗相关性腹泻。卡培他滨(Xeloda)是一种口服氟嘧啶类化疗药，通过三步酶促反应，选择性地在肿瘤组织中转化为5-氟尿嘧啶。卡培他滨所致腹泻在肿瘤患者临床治疗中并不少见，文献报道其发生率高达47.7%，3级或4级的严重腹泻可达13%［1］。

贝伐单抗是重组人源化VEGF单克隆抗体，可特异性结合VEGF，从而抑制血管内皮细胞增殖及肿瘤内血管新生，抑制肿瘤生长［2］。研究表明，贝伐单抗联合卡培他滨为主的方案对晚期结直肠癌患者除高血压和蛋白尿外，不良反应无明显增加［3］。患者2次应用贝伐单抗+XELOX方案化疗，治疗期间出现的Ⅱ度呕吐、Ⅱ度腹泻为卡培他滨的常见不良反应;第1周期和第2周期治疗后出现血压升高，为贝伐单抗的常见不良反应。应用上述方案治疗后曾先后2次出现Ⅱ度腹泻，通过降低卡培他滨剂量，给予积极对症治疗，其腹泻症状得到有效控制，说明贝伐单抗联合XELOX方案化疗致腹泻与卡培他滨有关，与应用贝伐单抗无相关性。化疗相关性腹泻的典型临床表现为化疗期间出现无痛性腹泻或伴轻度腹痛，喷射性水样便，1 d内数次或数十次，持续5～7 d，可出现在化疗当天或化疗后［4］。

目前，氟尿嘧啶类(5-FU及其前药卡培他滨)是引起化疗性相关腹泻(CID)最常见的几类化疗药物之一，近15%的患者会发生3～4级腹泻［5］。卡培他滨引起的化疗相关性腹泻的机制是5-FU被磷酸化为5-FdUMP或者5-FUMP后，对增殖的小肠细胞较敏感，能导致小肠黏膜损伤，并干扰肠细胞的分裂，引起肠壁细胞坏死及肠壁的广泛炎症，造成吸收和分泌细胞数量之间的平衡发生变化，导致腹泻。

目前，急性CID的常规治疗药物有洛哌丁胺、地芬诺酯等。大量临床试验证实，洛哌丁胺效果更好。推荐的洛哌丁胺剂量为4 mg，开始腹泻2 mg/次，到每日最大剂量16 mg。大剂量洛哌丁胺不能缓解的患者或新发即为3、4级腹泻患者推荐皮下应用奥曲肽。临床实验提示，奥曲肽100～150μg(3次/d)皮下注射治疗患者的有效率为60%～95%［6］，优于洛哌丁胺、蒙脱石等。

由于该患者在此疗程出现Ⅲ度腹泻，故下一疗程应用卡培他滨时，剂量应调整为原剂量的75%，其他药物剂量不变。

3 总结

在患者此周期治疗过程所发生的不良反应中，药师认为，化疗相关性腹泻是肿瘤患者化疗中常见的并发症，且可限制化疗方案的顺利实施。因此，对于发生化疗相关性腹泻的患者，应及时准确地采取防治措施，以避免影响临床疗效甚至危及患者生命。然而，早期预防也可减少化疗相关性腹泻的发生，治疗中一旦发现有腹泻迹象，应及时调整药物剂量或延迟给药;此外，在患者治疗中，医生和药师应密切关注患者，询问患者排便次数以及最后治疗后是否出现稀便或腹痛。在患者出现腹泻后，药师能够对药物的选择提出合理性的建议，在给予患者洛哌丁胺后，症状未缓解出现Ⅲ度腹泻的情况下，在积极对症治疗的基础上，给予醋酸奥曲肽0.1 mg，皮下注射，3次/d。嘱患者停止所有含乳糖、乙醇及高渗性食物，采用BRAT饮食原则;保证每天8～10大杯清水;少食多餐易消化吸收食物并记录大便次数、伴随症状并随时报告，2 d后患者腹泻症状改善。治疗期间临床药师每日看望患者，帮助患者排解不良情绪，坚定继续治疗的信心，增强了患者的依从性。最终，在医生、药师、护理人员的共同努力下，将患者的腹泻降至最低，确保了化疗用药的安全性。

综上所述，正确及时地提出用药建议及对患者用药教育对临床药师切入临床工作具有非常重要的意义。

［1］Cassidy J，Twelves C，Van Cutsem E，et al.Capecitabine Coloreotal Cancer Study Group.First-line oral capecitabine therapy in metastatic colorectal cancer:a faverable safety profile compared with intravenous 5-fluorouracil/leucovorin［J］.Ann Oncol，2002，13:566-575.

［2］De Castro Junior G，Puglisi F，De Azambuja E，et al.Angiogenesis and cancer:a cross-talk between basic science and clinical trials(the“do ut des”paradigm)［J］.Crit Rev Oncol Hematol，2006，59(1):40-50.

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［4］Arnold RJG，Gabrail N，Raut M，et al.Clinical implication of chemotherapy-induced diarrhea［J］.J Support Oncol，2005，3(3):227-232.

［5］Viele CS.Overview of chemotherapy induced diarrhea［J］.Semin Oncol Nurs，2003，19(4):2-5.

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