真寒假热证的辨证及针灸治疗体会

北京中医药大学（100029）王燕平

1 真寒假热证辨证要点

辨寒、热是中医八纲辨证中辨别疾病性质的两纲。寒、热是概括机体阴阳盛衰的两类证候。寒证是指机体感受寒邪的实寒证或阳气不足所表现的虚寒证候，热证是机体感受热邪的实热证或阴液不足，阳气偏盛所表现的虚热证候。寒热证候除实寒、实热、虚寒、虚热外，在临床上还存在阴盛隔阳于外的“真寒假热”证及阳盛隔阴于外的“真热假寒”证，《内经》“寒极生热”、“热极生寒”即指这两类证候。寒热真假是当机体阴阳出现严重的偏盛偏衰时产生的，盛而雄踞于内者为疾病的本质，衰而被拒于外者则是疾病的假象[1]。

对于寒热真假的辨别，历代医家根据对患者症状、体征的仔细观察，提出了不同的辨识方法。如《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》曰：“病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”即通过病人是否欲近衣被，以辨别太阳病的真假寒热。总之，患者尽管以假寒或假热之症为主，但总有真热或热寒之象显现，因此，只要医者细心诊察，四诊合参，是可以辨识出真假的。

2 真寒假热证的针灸治疗

寒热辨证是确立治疗原则的一个重要依据，《素问·至真要大论篇》曰：“寒者热之，热者寒之”，提出了治疗寒证、热证的总原则，又适用于指导“阳盛则热，阴盛则寒”的实热证和实寒证的治疗，即热证要用寒凉的方药治疗，寒证应使用温热方药进行治疗。在针灸治疗方面，《灵枢·经脉》篇明确指出了应用针灸治疗寒证、热证的治疗原则及操作方法，即“热则疾之，寒则留之”；《灵枢·九针十二原》进一步解释说：“刺诸热者，如以手探汤”，“刺寒清者，如人不欲行”。现结合实例，详述针灸对真寒假热证的治疗。

现病史：患者，女，45岁，2012年5月22日初诊，主诉：“头痛如裹，伴热气上冲感2个月。”患者平素胆小易惊，情绪变化时常出现呃逆，腰腹部怕冷喜暧，腰部酸软不挺，手足热，冬日覆被而寐时，手脚喜置于被外。2007年查体发现胆囊息肉。1年前因出现进食油腻易致呃逆，小便色黄，在某院中医消化科就诊，诊为“湿热证”，给予消炎利胆片、加味逍遥丸、红花清肝十三味颗粒、十味蒂达胶囊及四妙丸等药物治疗5个月，上述症状时有时无，时轻时重。症状较重时患者则自服清热利湿药物，期间曾到中医肾内科就诊，医生给予右归丸、乌灵胶囊治疗，但患者未服用。2012年春开始出现头痛如裹，自觉有湿热之气自腹中上冲，眼睛昏朦，眼皮沉重，眼角分泌物较多，同时自觉腰部发凉，自服牛黄清心丸，症状无减轻。刻下症：前额、眉棱骨部重痛，按揉额头部，则呃逆频频出现，自觉湿热之气自下腹上冲至喉及面，面热而颧赤，额部汗出，睑重不欲睁，手足热，腰腹部凉，不喜油腻、生冷饮食，大便粘，小便利。舌体偏大，舌质暗红，苔中、后部白腻。寸、关脉滑略数，尺脉沉细。

辨证分析：火性炎上，主升主散，患者刻下症见面热颧赤、额头汗出，自觉湿热之气上冲，手足热，舌质暗红为火热升腾外散之象；寸关脉滑数，数为热证的主脉，滑脉为腠理开泄，津液流通之征；湿性重着、粘滞，患者大便粘，眼皮沉，不欲睁目，苔中、后部腻为脾胃运化失职，体内水湿停滞所致，以此为依据可见，湿、热之象似乎明显。

但除以上湿、热之象外，再根据患者的症状可知，肾阳不足是本病例的本质。

冲脉起于少腹之内胞中，与足阳明、足少阴经相并循腹而上行，《素问·骨空论》云：“冲脉为病，逆气里急”，下焦肾阳不足所内生的寒邪，可胁迫阳气挟湿沿冲脉上行，故患者自觉湿热之气自腹中上冲，冲气上逆动膈则出现呃逆；额头、眉棱骨为足阳明胃经循行分布部位，冲气沿胃经上逆冲头，则见额头、眉棱骨处重痛。

治疗经过：治疗以温补脾肾，理气降逆为法。首次治疗取肾俞、三焦俞、关元、阴陵泉、上巨虚、下巨虚。诸穴常规进针、行针、得气。肾俞、三焦俞、关元毫针补法加艾柱灸；阴陵泉毫针补法；上巨虚、下巨虚毫针泻法。在进针及手法操作时，患者均出现呃逆，留针40分钟，期间仍有呃逆，并伴矢气。起针后患者头痛消失，仅微遗沉重感。治疗见效不更方，继遵前法治疗，每周1次，治疗8次后，患者仅在情绪变化时偶见呃逆，其他症状如胆小易惊、腰腹怕凉、湿热之气上冲感等逐渐消失，食油腻食物已不再出现呃逆。舌质暗红有改善，苔薄白略腻，脉较前明显平和。停止治疗，同时嘱患者调摄情绪，慎食生凉油腻，不要擅自服用清热祛湿等凉性药物。

讨论：本病例患者平素腰腹部怕冷喜暧，腰部酸软不挺，为肾中阳气不足，寒气内生之征象；当情绪变化时，常出现呃逆、手脚发热喜凉，为肾虚失于摄纳，阳气为寒气所迫，浮于上、隔于外的表现。当患者因胆囊息肉，进食油腻食物出现呃逆及小便黄就诊时，因接诊医生未识肾虚内寒之本，误诊为湿热证，给予过多寒凉之药，虽可暂时将隔于外之热清除，但同时也进一步损伤了脾肾阳气，造成脾虚失运，湿浊内生，肾中阳气被伤，内生寒邪胁迫阳气外出。《灵枢·逆顺肥瘦》中有记载冲脉“注少阴之大络，出于气街（气冲穴）”并与足阳明、少阴相并而上行，因此，冲脉的功能与肾和胃关系密切。叶天士《临证指南医案》中说：“肝肾内损，延及冲任奇脉”，故当肾中阳气被寒邪所迫，会经由冲脉上逆，裹挟湿浊之气循胃经上达额头及眉骨处，因而出现额头沉重疼痛，面赤，汗出等假热之象。

在明辨寒热真假的基础上，取适当穴位给予治疗，同时根据《灵枢·海论》所载“冲脉者，为十二经之海，其输上在于大杼，下出于巨虚之上下廉。”取足阳明胃经穴上巨虚、下巨虚施以泻法，以引冲逆之气下降。由于辨证准确，选穴恰当，故很快见效。

《内经》将治疗有过失归结为医生“精神不专，志意不理，外内相失，故时疑殆”。通过以上病例的治疗，可以看到对于真寒假热证的针灸治疗，宜遵循“治病求本”的治疗大法，取穴以补肾扶阳为要，毫针补法配合艾灸，同气相求，以热引热，同时取下肢相关之穴，在培补元阳的同时，引浮散之火归源。