肺癌患者行经皮椎体成形术合并心力衰竭1例护理

薛燕萍

(复旦大学附属肿瘤医院复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032)

经皮穿刺椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)是1984年由法国Deramond和Galibert发明的一种新的脊柱微创手术，其创伤小，疗效显著，可即刻加固椎体，尤其是止痛效果立竿见影，有效率95%以上［1］。而晚期癌症患者往往病情比较复杂，常合并多种疾病，给术后的治疗和护理带来难度。当发生不可预期事件时，如能及时发现，采取积极的治疗和护理，将提高患者的生存率。心力衰竭作为一种较危急的合并症，表现为严重呼吸困难，端坐呼吸，频繁咳嗽，有窒息感而极度烦躁不安，面色青灰，口唇发绀，大汗淋漓，皮肤湿冷［2］。在PVP术后虽不常发生，一旦发生，发病迅速，病情凶险，如不能及时诊治，患者生命将受到严重威胁，抢救护理的及时合理与预后密切相关。我院2011年11月收治1例肺癌骨转移患者行PVP术后合并急性心力衰竭的患者，经及时抢救和精心护理，预后良好，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者男，70岁。因左锁骨肿块5月，右下肢行走不便1月，咳嗽咳痰，当地医院行左锁骨肿块穿刺活检术，术后病理示高-中分化鳞癌，胸部CT检查提示左肺门增大伴上叶支气管狭窄，考虑肺癌。于2011年11月入院，入院诊断为肺癌骨转移、慢性支气管肺炎。

1.2 治疗过程 患者在局部麻醉下行经皮椎体成形术，手术顺利，术后安返病房，给予心电监测，心率97次/min，呼吸19 次/min，血压 18.6/11.9 kPa，血氧饱和度99%。术后1 h患者突感胸闷、气促，心率112次/min，呼吸28次/min，血氧饱和度97%，遵医嘱予双侧鼻导管吸氧3 L/min，继续观察。术后2 h患者主诉心慌，腰部疼痛，严重呼吸困难，端坐呼吸，心率136次/min，呼吸34次/min，血氧饱和度92%，咳嗽频繁，咳痰不畅，肺底可及湿啰音，加大氧流量为6 L/min，急查脑钠肽580 pg/mL，结合其临床症状，诊断为急性心力衰竭，立即予西地兰强心、呋塞米利尿、氨溴索化痰、二羟丙茶碱平喘和氨酚羟考酮片止痛等治疗。术后第2天患者心电监测示:心率129次/min，呼吸28次/min，血氧饱和度88%，咳黄色脓痰，且不易咳出，同时出现体温升高，最高达 38.9℃，急查血气:pH 7.44，HCO222.4 mmol/L，PaCO233 mmHg，BE 1.0 mmol/L，改为面罩吸氧8 L/min，加用抗生素抗感染、硝酸甘油扩血管和吲哚美辛栓等治疗，并予雾化吸入每日2次。第3天患者病情逐渐平稳，2周后心电监测示:患者心率93 次/min，呼吸21 次/min，血压 17.9/11.3 KPa，血氧饱和度97%，体温37.1℃，咳嗽咳痰症状消失，遵医嘱出院。

2 护理

2.1 保持呼吸道通畅 患者术后出现胸闷气促，即采用了高流量双侧鼻导管给氧，血氧饱和度升高不明显，随后改为面罩给氧，血氧饱和度逐渐上升至95%;同时给予0.9%氯化钠10 mL、10%糜蛋白酶4000 IU、10%氨溴索15 mg雾化液雾化吸入每日2次，以利于痰液排出。对病情特别严重者应面罩呼吸机加压给氧。肺部听诊有湿啰音时，可在湿化瓶内加入50%的乙醇，有利于消除肺泡内的泡沫［3］。根据血气分析结果调整氧流量及吸氧方式，经常检查吸氧管道是否通畅，避免阻塞影响疗效，同时观察面色及缺氧改善情况。鼻导管应每日更换2次，湿化液及湿化瓶每日更换。保持呼吸通畅，观察患者咳嗽情况，注意其性质和量，协助患者咳嗽、排痰，必要时吸痰。

2.2 病情观察 由于患者术后出现心力衰竭，必须加强病情观察，发现异常及时处理。密切观察患者神志、体温、呼吸、血压和血氧饱和度。观察肺部啰音的变化、血气分析的结果和24 h出入量;注意有无紫绀、咳嗽、咳痰情况及痰的量、性质、颜色。准确掌握用药量和液体量，根据病情调整输液速度，防止因速度过快，短时间内输入液体过多而加重心脏负担。观察双下肢的肌力、感觉及排尿排便情况，发现异常及时处理。保持穿刺部位敷料干燥，若有潮湿，应立即予以更换，并观察有无红、肿、疼痛和渗液情况。

2.3 发热的护理 发热是PVP术后常见的并发症，是由于聚甲基丙烯酸树脂的聚合产热所引起的炎性反应。该患者术后出现发热，体温最高达38.9℃，遵医嘱予吲哚美辛栓肛塞后，体温降至37.1℃。做好生活护理，保持床单位清洁干燥。鼓励患者多饮水，做好口腔护理，增加其舒适感。高热时每4小时测体温1次，可给予温水、乙醇擦浴，必要时遵医嘱使用退热药。

2.4 用药护理 西地兰0.4 g加0.9%氯化钠溶液20 mL静脉推注，速度宜缓慢，以增强心肌收缩力，使用前及使用过程中监测心电图变化。用利尿剂时应严格记录出入量;呋塞米治疗量应在2 min内静脉缓慢给药，以减轻心脏负担，减少循环血量，降低静脉回心血量，降低肺动脉舒张压;注意保持电解质平衡，防止低血钾发生。用血管扩张剂硝酸甘油静脉滴注，降低肺毛细血管压力，扩张外周血管，降低心脏前、后负荷，改善心脏泵血功能，缓解呼吸困难、发绀等症状，严格控制液体入量及输液滴速，监测血压变化，防止低血压的发生。患者经过药物治疗后心率、呼吸、血压和血氧饱和度逐步恢复正常，胸闷、气促症状缓解。

2.5 疼痛的护理 患者于术后出现疼痛，遵医嘱给予吗啡10 mg皮下注射后疼痛缓解。PVP在术后数小时可出现一过性疼痛加重，考虑与骨水泥聚合放热有关［4］。患者对术后疼痛的缓解有较高的期望，因而出现疼痛加重时，护士应注意观察疼痛的性质、部位和持续时间，耐心解释，安慰患者。

2.6 心理护理 发生心力衰竭时，患者因起病急、进展快，多产生紧张、恐惧的心理，因为恐惧刺激交感神经系统，使体内儿茶酚胺类物质分泌增加，导致血压升高，心率加快，机体缺氧状况加重，诱发急性心力衰竭的发作［5］。应保持室内环境安静，减少不良刺激，及时准确完成各项治疗和抢救措施。关心患者，安慰患者，建立良好的护患关系，消除患者紧张、恐惧心理，使其配合抢救，从而取得抢救治疗的最佳效果。

2.7 PVP 术后护理

2.7.1 体位 术后患者应绝对卧床2 h以上，且以硬板床为宜，最好保持腰背部挺直。6 h后可在腰围保护下，逐步下床活动，但要注意循序渐进［6］。本例患者发生心力衰竭后予绝对卧床，采取半卧位，延长了卧床休息的时间，术后1周才下床轻微活动。

2.7.2 饮食护理 因采用局部麻醉，PVP术后对饮食无特殊要求。一般情况下嘱患者禁饮食1 h左右即可，待其心情平静且未发生手术并发症的情况下，即可正常饮食［7］。本例患者合并有心力衰竭，恢复进食后应严格限制盐的摄入，低盐饮食，食物以高热量、高蛋白、多维生素和易消化为宜。注意总量控制，少食多餐，因进食过饱可增加心脏负担诱发心力衰竭发生。严禁烟酒和刺激性食物。嘱患者少饮水及少进水量多的食品和水果。保持大便通畅，给予缓泻剂或开塞露等。

2.7.3 预防感染 严格遵守操作规程及无菌操作，手术后按压穿刺点3～5 min，观察穿刺点有无渗血渗液，用无菌纱布覆盖并固定，新洁尔灭酊消毒，3 d内每日更换纱布，至伤口愈合。遵医嘱使用抗生素3 d。注意防寒，预防感冒，保持空气新鲜，清晨通风换气15 min，保持室温20～24℃，湿度55% ～65%，使患者处于清洁湿温的环境中。该患者未发生伤口感染。

2.8 健康指导 保持心情愉快，向患者及家属宣教有关疾病的常识，以便及早发现早期症状，赢得抢救时间，定期复查;作息规律，适当锻炼，术后6周内避免提重物，尽量避免大幅度转体动作，继续进行腰背肌锻炼，以不感疲劳为宜，多进行户外运动，接受阳光照射，避免激动和精神紧张;少食多餐，避免暴饮暴食，加强营养，避免一切容易诱发骨质疏松的因素如烟酒、咖啡和碳酸饮料等，适当限制盐和水的摄入;避免感冒，控制感染，呼吸道感染是最常见、最重要的诱因，注意气候变化，及时增减衣服，住宅要经常通风换气。

3 小结

PVP虽然是一创伤小、时间短且疗效快的小手术，但晚期肺癌患者常伴有肺部感染和阻塞性肺疾病等情况，术后的状况往往不能预期。故而术前应全面评估患者的全身各项指标，考虑周全。术后严密监测，加强病情观察，经常巡视患者，及时发现异常，继而采取积极地救治，促进患者的全面康复。

［1］丁蕊，王新芝，薛艳，等.经皮椎体成形术的介入治疗与临床护理［J］.医学影像学杂志，2007，17(3):309-312.

［2］尤黎明.内科护理学［M］.北京:人民卫生出版社，2005:126.

［3］杨志强，刘晓芳，马莹芬.玻璃体手术治疗复杂性视网膜脱离［J］.医学研究杂志，2009，38(5):97-99.

［4］陈亚莉，宋晓萍.经皮椎体成形术的健康教育路径［J］.解放军护理杂志，2004，21(7):97-98.

［5］徐曰东，张淑香.ICU机械通气患者心理障碍分析及护理［J］.齐鲁护理杂志，2007，13(1):83-84.

［6］王明珠，娄伟刚.经皮椎体成形术治疗脊椎压缩性骨折的围手术期护理［J］.上海护理，2003，3(4):32-33.

［7］崔运红.经皮椎体成形术治疗胸腰椎压缩骨折76例临床护理［J］.齐鲁护理杂志，2010，16(14):39-40.