肝硬化患者营养状况与营养支持

杨先芬 综 述 荚卫东 审 校

肝脏是机体糖、蛋白质和脂肪代谢的重要器官，80%～90%肝硬化患者合并不同程度的营养不良，且80%为蛋白质和（或）能量不足[1，2]。肝脏硬化后其对糖、蛋白质、脂肪等营养物质及能量的代谢出现障碍，使机体处于营养不良状态。营养不良不仅影响组织器官的生理功能，对于肝硬化需行手术的患者还会增加感染和多器官功能障碍的发生率，延长切口愈合、器官功能恢复及住院时间[3]，肝硬化已经成为手术及创伤病人死亡的独立危险因素。因此对肝硬化患者行恰当的肠内或肠外营养支持是必要的。不但能够改善患者营养状况，促进肝功能恢复，减少术后并发症，更有利于患者早期恢复。

一、肝硬化患者营养不良的发生原因

（一）食物摄入不足 肝硬化患者因肝功能较差，常常出现早饱、味觉障碍、腹胀、腹泻和恶心呕吐症状致食欲减退，导致食物摄入量较正常明显减少[4，5]；同时对于中晚期肝硬化尤其是合并肝性脑病患者，为了防止肝性脑病的发生，人为的控制蛋白质的摄入量会进一步加重食物摄入不足[6]。

（二）营养物质吸收障碍 中晚期肝硬化患者并发门静脉高压的发生率达70%-80%[7]，门脉高压导致胃肠道黏膜淤血水肿，同时胃肠道自主神经调节功能下降，胃肠道蠕动减弱，对营养物质的吸收能力降低，从而使营养物质的吸收出现障碍。

（三）肝功能障碍及营养物质丢失 肝脏是合成除免疫球蛋白外机体所有血浆蛋白的器官，肝硬化时肝功能出现障碍，使血浆白蛋白合成减少，降低血浆胶体渗透压，影响机体的内稳态[6]。胶体渗透压降低容易出现腹水和感染等并发症，进一步加重蛋白等营养物质的丢失。

（四）生长激素（growth hormone，GH）/胰岛素样生长因子-1（insulin growth facor-1，IGF-1）轴的变化 肝硬化患者GH水平增高，IGF-1和IGF结合蛋白-3（IGFBP-3）降低，特别是IGF-1降低可明显抑制肝脏蛋白质的合成[8]，从而加重机体的营养不良，因此这一指标的变化能够反映机体的营养状况。

（五）肝硬化患者的能量代谢及糖、蛋白质、脂肪等营养物质代谢异常 肝硬化患者对糖等碳水化合物的耐受性差，易出现胰岛素抵抗及葡萄糖耐量异常，使肝脏合成肝糖原的能力降低，肝糖原的储备减少；脂肪的分解和氧化增加加速机体的能量消耗；对蛋白质的代谢和分解增强，往往被认为是终末期肝硬化患者肌肉消耗和体重减轻的原因[9，10]。这三大营养物质的代谢障碍加重了机体的营养不良。

（六）体内各种维生素、矿物质及微量元素的代谢障碍肝硬化患者由于摄入不足、吸收减少可使体内缺少锌、硒及维生素。缺锌可促进肝纤维化，并诱发肝性脑病。缺硒可致谷胱甘肽过氧化物酶活性下降，影响其分解过氧化物、清除自由基的作用，进而又加重了肝细胞损伤、坏死。因此多种矿物质及微量元素的缺乏及代谢异常可以加重肝脏损害，进而使机体的营养状况进一步恶化。

二、肝硬化患者营养状况的评估方法

肝硬化初期患者往往已开始出现轻度营养不良，但是症状及生化指标不明显无法早期测定；而对于已明显存在恶液质的终末期肝硬化患者结合症状、体征及辅助检查对营养不良的诊断并不困难。目前对肝硬化患者营养状况的综合评价方法尚不统一，现有文献报道也未见理想的规范化评价方法，现总结如下：

（一）机体测定 包括体重、身高、上臂围、肱三头肌皮皱厚度（皮下脂肪），上臂肌围（肌肉储存）及由此测得的体重指数（Body mass index BMI）[11，12]，方法简单、经济，主要用于测定瘦组织群及脂肪储存情况，现广泛应用于机体营养状况评价[13]，可以作为评价机体营养不良的指标。

（二）人体组成分析 定量分析人体组成有两种方法：两分法和四分法，能够敏感的反映肝硬化患者营养状况。两分法把人体组成分为脂肪含量和非脂肪含量，四分法则分为脂肪含量、体内水分、蛋白含量和骨骼重量四部分。体内脂肪含量及骨骼重量可用双重X线吸收法测量，通过测定肝硬化患者的人体组成可客观评价患者的营养状况[14]。

（三）生化指标测定 血清白蛋白为肝功能储备功能Child-Pugh评分指标之一，前白蛋白反应肝功能较白蛋白更敏感，往往在白蛋白降低之前就已有明显变化。转铁蛋白能够更好的反应肝脏蛋白质代谢水平，通过检测这三项指标，再结合肝功能可以了解肝硬化患者是否具有蛋白质营养不良[15]。此外血液和尿液肌酐含量能够反映机体的氮平衡状况，现已成为终末期肝病模型（MELD）评分的参数之一。

（四）主观综合性营养评估 主观综合性营养评估是临床常用的一种营养评价方法，其评估指标包括：患者体重丢失、疾病状态、代谢应激变化、脂肪肌肉及水分变化情况来综合判断病人的营养状态，具有简单性、易重复性、有效性及前瞻性的特点[16]。对中度以上蛋白质营养不良检出率较高，已广泛应用于外科病人、移植病人和肾功能不全患者的营养评估[17]。

三、肝硬化患者营养支持的实施要点及方法

（一）营养支持的实施要点 终末期肝硬化患者行营养支持是十分必要的。但是不恰当的营养支持不但不利于患者恢复，还有可能加重患者肝脏负担。鉴于此，2000年欧州营养协会达成以下共识[18]：①肝硬化病人处于高代谢状态，饮食中需要比正常人添加更多的蛋白质，才能维持其氮平衡；②大多数病人可以耐受正常甚至更高的蛋白质摄入，而不产生肝性脑病；③可对肝硬化病人的饮食习惯进行调整，在平常几顿餐的基础上，有必要晚上加餐；④对重症营养不良病人，应考虑补充氨基酸，以满足蛋白质合成的需求；⑤对少数不能耐受蛋白质从胃肠道摄入的病人，如肝性脑病者，可以考虑以支链氨基酸作为氮源。

为了维持均衡的蛋白质能量代谢，需给予含恰当热氮比的营养支持。首先根据Harris-Benedict公式计算患者的静息能量消耗（resting energy expenditure，REE）：男性 REE（KJ/d）=66+13.7×W+5×H-6.8×A，女性 REE（kJ/d）=65.5+9.6×W+1.7×H-4.7×A。式中W代表体重（kg），H 为身高（cm），A为年龄。在REE值的基础上乘以1.2-1.4的矫正参数，所求得热量值约为104.6-125.5KJ（25-30 kcal）/kg，由此计算的热量已能满足大部分病人的需求。肝硬化患者营养支持应遵循代谢支持原则，在为机体提供代谢底物时尽量不增加各器官的负担，否则过度营养会加重肝脏负担[19]。在总热量的构成中脂肪乳提供40-50%的热量。热氮比约为（100-120kcal）:1g，蛋白质摄入量为1.2-1.5g/kg/d，氮摄入量为0.20g/（kg/d）[20]。临床上营养支持的主要成分主要有糖、蛋白质、脂肪、电解质、维生素及其他营养素。肝硬化患者补充足够的糖能够减少蛋白质消耗，但是肝硬化患者存在糖代谢异常，经静脉补充过量的糖会引起血糖升高、高渗性并发症及二氧化碳升高，加重肺负担[21]，因此建议每天葡萄糖供给量应少于180～200g，适当加用外源性胰岛素，糖:胰岛素比为4-6g:1U[20]。脂肪乳剂可分为长链脂肪乳剂（long chain triglyceride，LCT）和中链脂肪乳剂（medium chain triglyceride，MCT）及结构脂肪乳剂（structured triglyceride，STG）。LCT在肝脏代谢率较低，能够影响肝功能；MCT在体内代谢迅速，在网状内皮系统中停留短，清除速率较长链乳剂快1倍，且无需肉毒碱携带即可直接进入线粒体进行β氧化，对肝功能影响较小。STG是长链脂肪乳和中链脂肪乳相互酯交换形成一种新型脂肪乳剂，它和中链、长链脂肪乳有本质的区别，它结构上的特点决定了它进入体内后能够以等速度（1∶1比例）释放入血，血浆清除率也同样优于长链脂肪酸[22]，并能改善机体的氮平衡，最大限度的减少对肝脏的损害，其用量应限于1g/（kg/d），否则可导致肝脏的脂肪浸润[23]。肝硬化时以富含支链氨基酸的氨基酸制剂作为补充蛋白质的来源，可以减轻肝脏的负担、抗分解代谢并能减轻肝昏迷，刺激肝细胞再生。维生素缺乏是肝硬化的并发症之一，其中维生素K是凝血因子IX、XII、X和凝血酶原的底物，对机体的凝血功能起着非常重要的作用，因此肝硬化患者需补充适量的维生素K及凝血酶原复合物来改善患者的凝血功能[24]。GH能促进机体蛋白质的合成，补充外源性重组人生长激素可以克服肝硬化患者生长激素的抵抗，刺激IGF-1的升高，促进合成代谢，抑制蛋白分解，肝硬化患者的合成功能紊乱可以通过补充胰岛素样生长因子-1缓解，从而纠正营养不良状态[24]。

（二）营养支持的方法 对肝硬化患者实行营养支持的方法包括肠内营养和肠外营养。凡能经口进食的患者尽量采用口服营养的方式补充营养，不能口服者或者肝硬化患者术后需禁食水者可在胃镜下或手术中置鼻肠管行肠内营养支持。肝硬化合并门脉高压患者多有食管静脉曲张，但这不是放置鼻肠管的禁忌，目前尚无放置鼻肠管引起或加重上消化道出血的报道[25]。研究表明行肠内营养的营养素能够提供直接被肠道吸收的水解蛋白和多肽，一些多肽对细胞功能有重要的调节作用[26]，同时肠内营养可维持肠道功能的完整性和稳定性，增强肠道黏膜的免疫屏障，增加肝血液流量，能够防止肠道菌群移位所带来的感染，并进一步维护肝功能稳定，因此临床应用较多。但是肝硬化患者由于不同程度的存在胃肠道黏膜病变甚至消化道出血情况，导致肠道消化吸收功能下降，如摄入过多的蛋白质等可引起内毒素及氨产生增加，可能诱发或加重肝性脑病，因此此类患者早期可采用肠外营养。全肠外营养适应于不能进食或不能耐受肠内营养的患者（如行肠内营养出现腹胀、大量腹泻的患者、置鼻肠管不成功或不能耐受者），对于多数患者其实施较肠内营养更方便，临床应用较多。行肠外营养可遵循欧洲营养学会共识[18]。肠外营养常见并发症为静脉炎及菌血症等，如长期行肠内营养可能导致肠黏膜萎缩，减少肠道血流及肠激素分泌，破坏肠黏膜屏障，增加菌群移位，而且患者花费较肠内营养更昂贵[27]。因此临床上行营养支持可行肠内营养及肠外营养相互结合，互取优点以期为患者实施最佳的营养支持方案。

四、肝硬化患者行营养支持的意义

肝硬化患者普遍存在不同程度的营养不良，积极实施早期肠内或肠外营养等方法进行恰当的营养支持，能够减轻肝功能的损害，提高机体免疫力，有利于机体的早期康复，延长生存期。而对围手术期的肝硬化患者，营养支持能促进切口愈合、减少感染、腹水形成等并发症，改善预后，提高生存率，因此，临床医师应注重肝硬化患者合理的营养支持治疗。

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