阴茎癌行髂腹股沟淋巴清扫术后淋巴漏的预防与护理

顾晓锋

(复旦大学附属肿瘤医院复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032)

阴茎癌是一种少见的恶性疾病，占男性癌症的10% ～20%，其患病率为0.1/10万 ～7.9/10万。欧洲的患病率为0.1/10万 ～0.9/10万，美国为0.7/10万～0.9/10万［1］。随着生活水平的提高及卫生状况的改善，我国阴茎癌患病率逐年下降，但在一些卫生条件较差的地区，阴茎癌的发病率仍很高［2］。髂腹股沟淋巴结清扫术是阴茎癌的一种重要治疗手段，但该手术易发生各种并发症，包括皮瓣坏死、伤口裂开、淋巴漏及下肢水肿等，其中，淋巴漏是一种重要的并发症，发生率约为30%［3］。对于术后发生淋巴漏的患者而言，过早拔除引流管会引起淋巴囊肿、皮瓣愈合不良及更为严重的下肢水肿，而延长引流管放置时间则不仅会增加感染的机会，同时也延长患者住院时间，增加患者经济负担。同时有文献报道，肥胖、吸烟和糖尿病是影响淋巴漏愈合的主要因素［4］。因此，做好阴茎癌患者在髂腹股沟淋巴结清扫术后淋巴漏的围手术期的护理，可以减少淋巴漏及其相关并发症的发生。

1 临床资料

1.1 对象 2008年1月—2010年12月在我院行髂腹股沟淋巴清扫术的阴茎癌患者56例(共111个腹股沟手术区)。患者的中位年龄为51岁(20～79岁)，其中，术前行新辅助放疗2例，行新辅助化疗10例;吸烟者17例，酗酒者2例;糖尿病患者4例。16例患者的体质指数(BMI)超过25。

1.2 淋巴漏的诊断标准 髂腹股沟淋巴结清扫术后第3 d起，引流液连续3 d大于50 mL(或者连续2 d大于100 mL)即可认为是淋巴漏［4］。

1.3 手术方法 于大腿前部正中腹股沟区行20 cm左右的竖型切口，并向两侧分离皮瓣，保留浅筋膜上方的皮下组织，同时清扫腹股沟浅、深组淋巴结，并去除阔筋膜及大隐静脉。清扫范围以腹股沟上2 cm为上界，长收肌为内界，缝匠肌为外界及股三角尖端为下界。术后至少放置1根多孔硅胶引流管，开始先给予持续负压吸引引流，后改为负压球吸引引流直至拔出引流管。

2 结果

56例患者中，术后引流管的放置中位时间为13 d(4～51 d)，而术后共有51个腹股沟手术区发生淋巴漏，发生率为45.95%，但最终无1个腹股沟手术区在充分引流前提下拔除引流管后出现淋巴液聚集而继发淋巴囊肿。伤口感染及皮瓣坏死的发生率分别为4.50%及9.90%。患者的平均住院天数为19 d(9～55 d)。

3 护理措施

3.1 术前干预 对入院后将要行髂腹股沟清扫术的患者给予综合评估，劝其戒烟、戒酒，对那些烟或酒成瘾的患者，从源头上不许家属带进病房，不许私自去买，发现没收。可以让患者喝点茶，看看书，听喜欢的广播，看感兴趣的电视节目，转移他们的注意力。按照医嘱做好血糖的监控和胰岛素的注射，使血糖控制在可控范围内。还要督促患者做好饮食的控制，准时吃药。对于那些BMI超高的患者，使其控制饮食，积极锻炼身体，也许锻炼的时间有限，但可以培养患者锻炼的习惯。做好患者的心里安抚工作，告知手术方式，提醒患者淋巴漏是清扫手术的常见并发症，让其有所心里准备，同时讲明淋巴漏的相应处理方法，使其安心。

3.2 术后护理

3.2.1 保持有效吸引 术后保持引流管通畅最重要的，避免更为严重的淋巴水肿，为了保证皮瓣与肌肉紧密贴合，术后即刻必须采取有效的负压吸引，压力持续有8～12 kPa［5］;并根据引流情况更换吸引设备，以避免皮下积液的形成。我科采用低负压墙式吸引器接引流瓶固定于床旁，定时挤压引流管，保持引流瓶持续处于低负压状态。有效的引流使渗出液及时流入引流袋，并使腹股沟皮瓣与腹股沟肌肉层紧密贴附。倾倒引流液时，用止血钳夹紧引流管，避免空气进入，发现血块时及时清除，以免堵住引流管。避免重物压迫，避免翻身和活动引流管受到压迫。床旁妥善固定引流管以防止其脱落，同时给予引流管足够的长度以便翻身及下床活动。及时准确记录引流液的颜色、量及性状。一般墙式吸引器吸引5－7 d后予更换1次性负压吸引器，继续负压吸引器吸引直至淋巴液连续2 d少于50 mL时拔除引流管［4］。因为此时皮瓣基本愈合且淋巴管侧支循环建立。在此过程中，如发现引流不畅，及时通知医师，给予相应的处理，以免延误治疗。经常询问患者伤口局部的感觉，有无肿胀。按压伤口周围皮肤是否有波动、局部皮肤发红、发烫情况，同时保持引流管的相对干净，避免感染。嘱患者术后7 d内绝对卧床休息，避免活动引起的引流增多。

3.2.2 有效压迫 为了防止淋巴漏的发生，术后即刻给予1 kg重的沙袋分别于双侧腹股沟伤口处压迫，持续48 h，防止死腔的形成。同时让患者保持平卧位，这样保证沙袋的有效压迫。按压期间，每小时巡视病房1次，询问患者压迫部位的感觉情况，严密观察压迫部位的皮肤血供情况，严密监测患者双下肢温、湿度及足背动脉搏动情况。为促进下肢血液、淋巴的回流，并减少切口的张力，可采用双下肢取屈膝外展位，腘窝处垫一软枕，并抬高下肢30°，同时，上半身半卧位，也有利于皮瓣愈合，有利于引流。指导患者做脚腕的伸、屈、内旋和外旋活动，脚趾的各种活动，促进血液循环［6］。

3.2.3 密切观察伤口渗出情况观察伤口渗出情况，保持伤口敷料清洁、干燥、固定，观察伤口敷料有无渗血、渗液，若敷料被浸湿或脱落要及时更换。在引流管引流通畅的情况下，伤口切开处渗出较为少见，但一旦渗出，往往提示有引流管引流不畅而造成皮下术区淋巴液聚集的可能，这时需通知医师查看伤口及引流管引流情况。在本组研究中，共有9个腹股沟术区发生伤口较为严重的渗出，发生时间集中在手术10 d以后，并且这9个术区都达到了淋巴漏的诊断标准。

3.2.4 饮食的护理 淋巴漏容易导致水、电解质和蛋白质的丢失，加剧术后电解质紊乱、低蛋白血症及营养不良，从而影响伤口的愈合甚至导致伤口感染。术后即刻禁食，直至肛门排气后改为半流质饮食，以高蛋白、高热量食物为主，忌辛辣、刺激性强的食物。10 d后改为普食，以避免便秘的发生，膳食仍以高蛋白、高热量、易消化的食物为主。

3.2.5 皮肤的护理 由于腹股沟清扫术后的患者卧床时间较长，开始时又有沙袋加压，所以皮肤问题显得尤为重要。沙袋加压期间给予翻身垫，每次翻身的角度45°，2 h翻身1次，夜间减少为4 h 1次。骶尾部垫干燥的小毛巾，潮湿后及时更换。撤除沙袋后，患者可以自主翻身，翻身时动作轻、柔。尤其是护士在交接班时做到严密观察皮肤情况。

4 小结

淋巴漏的发生是多方面的，由此引起的置管时间延长，会增加感染的几率，这势必会影响患者的康复，而过早的拔出引流管又会引起淋巴囊肿、下肢水肿等更严重的并发症。所以当患者确定行髂腹股沟淋巴清扫术时，护士就要根据患者自身的特征给予一定的健康指导，术后保持引流的通畅，及时观察引流液，正确统计引流量，及时告知医师淋巴漏的发生情况，并采取综合的护理措施。淋巴漏的发生有时在所难免，但是通过我们的护理可以减轻患者的痛苦，减少引流管放置的时间，避免再次感染，缩短患者的住院周期，促进患者早日康复。

［1］叶敏，黄云腾.欧洲泌尿外科学会阴茎癌诊断治疗指南简介［J］.中国男科学杂志，2004，18(1):65-67.

［2］那彦群，郭震华，吴阶平，主编.实用泌尿外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2009:477.

［3］Kretschmer L，Thoms KM，Peeters S，et al.Postoperative morbidity of lymph node excision for cutaneous melanoma-sentinel lymphonodectomy versus complete regional lymph node dissection［J］.Melanoma Res，2008，18(1):16-21.

［4］Zhou JQ，Zhu Y，Ye DW，et al.A nomogram to predict the duration of drainage in patients with penile cancer treated with inguinal lymph node dissection［J］.J Urol，2012，187(1):129-133.

［5］叶定伟，朱耀，姚旭东，等.阴茎癌根治性髂腹股沟淋巴结清扫术的改进［J］.临床泌尿外科杂志，2006，21(3):164-166.

［6］吴莺燕，耿娇霞，叶和松.阴茎癌围手术期的护理［J］.护士进修杂志，2011，26(10):906-907.