农村医疗救助制度研究——基于公平与正义视角

李晓燕

(1．佛山科学技术学院经济管理学院，广东佛山528000;2．浙江大学 公共管理学院，杭州310027)

农村医疗救助制度研究
——基于公平与正义视角

李晓燕1，2

(1．佛山科学技术学院经济管理学院，广东佛山528000;2．浙江大学 公共管理学院，杭州310027)

公平和正义是社会保障的核心价值理念，也是衡量社会保障制度是否充分发挥作用的重要因子。在目前的农村医疗保障体系中，农村医疗救助制度是缓解农民因病致贫、因病返贫的基本制度保障，但该制度在现实运行过程中存在诸多问题，需要进一步探索完善农村医疗救助制度的有效途径，以实现贫困人口卫生保障供给的“正义和公平”。在目前新医改的背景下，应重点完善医疗救助政策法规体系、科学界定救助对象、拓宽资金渠道、发挥各医疗救助主体的作用、完善医疗救助和新型农村合作医疗制度的衔接。

农村;医疗保障体系;医疗救助制度;公平;正义

世界卫生组织和联合国儿童基金会于1978年9月在国际基本保健会议上通过的《阿拉木图宣言》指出：“健康是一种基本人权”，并要求各国政府将促进“公平与正义”作为卫生政策改革的出发点和目的。1998年召开的面向21世纪的初级卫生保健会议强调卫生健康应保证增强公平与正义等“人人健康”的价值观。当代人权观也认为首要的基本人权是生存权和发展权，其中生存权包括医疗卫生在内维持生命健康的各种必需的条件。然而，20世纪90年代以来，老百姓“看病难、看病贵”的问题成为备受社会关注的民生问题，特别在广大农村地区，存在着相当数量的低收入农民，他们往往因疾病而陷入“贫困—疾病—治病—更加贫困”的恶性循环之中。宏观上，在农村医疗保障体系中，农村医疗救助制度是缓解农民因病致贫、因病返贫的基本制度保障，但该制度在现实运行过程中存在诸多问题，这就迫切需要我们积极探索完善农村医疗救助制度的有效途径，以真正实现贫困人口卫生保障供给的“正义和公平”。

从已有文献上看，国外关于农村医疗救助的研究不多，这是因为西方国家城乡差别不明显，这些国家实行全国统一的医疗保障制度，没有严格区分农村与城市医疗保障，医疗救助关注的也是全社会的贫困人口或是弱势群体。近年来，国内学者对农村医疗救助进行了大量研究，但是，大多数研究侧重于某一方面的理论探讨，或只是介绍个别地区的经验和做法，缺少政策层面的分析和对农村医疗救助运行机制整体的、系统的分析。本文在前人研究的基础上，对农村医疗救助制度的现状及存在问题进行剖析，并进一步提出完善中国农村医疗救助制度的有效途径。

一、相关概念与理论

1.医疗救助的概念界定。医疗救助是指政府通过提供财政、政策和技术上的支持以及社会通过各种慈善行为，对贫困人群中因病而无经济能力进行治疗的人群，或者因支付数额庞大的医疗费用而陷入困境的人群，实施专项帮助和经济支持，使他们获得必要的卫生服务，以维持其基本生存能力，改善目标人群健康状况的一种医疗保障制度［1］。医疗救助是保障公民的基本生存权，维持公民平等发展权和维护社会稳定的基本要求，也是防止因病致贫和因贫返病恶性循环的必要手段。医疗救助有如下特性：一是公共品属性。任何一个被救助对象享有农村医疗救助并不会影响或妨碍其他人同时享有该救助，也不会减少他人享有卫生服务的水平。二是权利与义务的不对等性。作为社会救助的重要部分，与医疗保险不同，贫困人群不需缴纳任何费用就可以得到医疗救助，政府有义务为无经济能力看病的贫困人口提供救助，同时贫困人口有权利申请医疗救助并获得帮助。三是医疗救助对象的限定性。医疗救助是一种纯公共产品，所以“搭便车”的现象不可避免。因此，在有限的医疗救助资源条件下，必须对农村医疗救助对象进行严格审查。只有同时满足“是贫困人口”和“没有能力看病”这两个条件的人才能申请医疗救助。

2.公平理论。从伦理学角度来说，公平指人们在处理利益与问题时，要符合常理，能被大家所接受，换言之，也就是不仅要考虑自己的利益，也要考虑到他人的利益。公平分为机会公平、条件公平和结果公平三种。就卫生服务而言，机会公平指所有社会成员具有相同的机会得到卫生服务，这是公平中最重要的环节;条件公平指所有社会成员具有获得卫生服务的基本条件，比如虽然每个人都有获得卫生服务的机会，但是由于卫生服务的价格限制，使得一部分人不能获得应该享有的卫生服务，这时就不具有条件公平;所谓结果公平是指所有社会成员应该在健康产出上达到公平，比如不同收入人群的期望寿命应该相等。

对卫生公平性的关注是社会价值导向的客观要求。《阿拉木图宣言》指出：“健康是一种基本人权，达到尽可能高水平的健康是一个世界范畴的最重要的社会目标”，并要求各国政府将促进公平作为卫生政策和改革的出发点和目的。WHO和SIDA(瑞典国际发展合作机构)在1996年的倡议书《健康与卫生服务公平性》中明确指出，卫生领域的公平性意味着生存机会的分配应以需求为导向，而不是取决于社会特权或者收入差异。随着中国对卫生领域问题认识不断深化，特别是近几年政府提出的以人为本的科学发展观和建设和谐社会的施政理念，为设计和实施公平的卫生制度提供了坚实的政治基础。

3.正义理论。在中西方的历史长河中，“正义”历来就是一个众说纷纭、各执一词的价值观念。正义论在人类思想发展史和社会发展史中有着举足轻重的地位。早在古希腊时期，柏拉图在《理想国》中就提出过正义的含义，他认为正义就是社会中各个等级的人各司其职、各守其序、各得其所。亚里士多德相信平等就是正义。休谟认为公共福利是正义的唯一源泉。在当代，“正义”仍然是全世界人们争论的焦点，其中最具影响力的是美国哈佛大学教授约翰·罗尔斯于1971年发表的《正义论》，在西方国家引起了广泛关注。罗尔斯的这部著作把人们的目光引向了对制度的伦理基础、意义以及价值诉求等一系列有关制度伦理的问题上来。罗尔斯指出，在不损害其他人利益的基础上提高任何有代表性的人的利益，特别是在分配中有利于境况较差的有代表性的人时，这种分配方式才是正义的。换言之，在对权利和义务进行分配时，首先必须考虑弱势群体的利益，只有在提高了这部分人利益的基础上进行的不平等分配才是正义的。罗尔斯认为应当对弱势群体出身和天赋的不平等进行补偿，通过对弱势群体利益的保障来实现整个社会的正义。医疗救助制度是国家为了帮助社会弱势群体维持健康，避免他们陷入绝境，从而实现公民平等权利而制定的一种社会保障制度，有利于减少社会冲突，体现了对“公平与正义”的追求。

二、中国农村医疗救助制度的实施现状及问题分析

1.中国农村医疗救助制度的实施现状。新中国成立以后，医疗卫生制度体系主要包括面向机关事业单位职工的公费医疗制度、面向国有企业职工的劳保医疗制度以及面向农村的合作医疗制度。这些制度构成了城乡居民享受基本医疗卫生服务的基础，由于当时中国收入差距不大，所以没有产生全社会范围内的医疗救助问题。但改革开放之后，伴随城市医疗保障制度转向保险机制和农村合作医疗制度的解体，城乡居民医疗负担大幅度增加，抵抗疾病风险的能力降低，因病致贫、因病返贫的情况越来越成为社会普遍关注的问题。现实问题推动医疗救助的快速发展。由中国政府与世界银行、英国国际发展部在1998年开始合作的“卫生Ⅷ支持性项目”、“卫生Ⅷ贷款项目”及秦巴卫生子项目，这些项目为后来我国农村医疗救助政策的制定和出台提供了实践经验［2］。

为了有效地阻断贫困人口“因贫致病、因病致贫”的恶性循环，提高贫困农民的健康水平，2002年初，中国出台了《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，提出要“对农村贫困农民家庭实行医疗救助”，并指出“医疗救助形式可以是对患大病的救助对象给予医疗补助，也可以是资助救助对象参加合作医疗”，这一政策初步确定了医疗救助制度的基本内容、资金来源和政策目标。2003年11月，民政部、卫生部和财政部联合出台了《关于实施农村医疗救助的意见》，明确了农村医疗救助制度的原则和目标，即“力争到2005年，在全国基本建立起规范、完善的农村医疗救助制度”，明确了“农村五保户，农村贫困户家庭成员和地方政府规定的其他符合条件的农村贫困农民”为救助对象。民政部和财政部在2004年进一步出台了《农村医疗救助基金管理试行办法》，详细规定了救助资金的筹集及规划使用方法。2009年出台的《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)》明确提出：“有效使用救助资金，简化救助资金审批发放程序，资助城乡低保家庭成员、五保户参加城镇居民医保或新农合，逐步提高对经济困难家庭成员自负医疗费用的补助标准。”2009年同时出台了城乡医疗救助四部门文件，城乡医疗救助纳入国家基本医疗保障体系，在全国推行“一站式救助”服务和医疗费即时结算的医疗救助模式。

2.中国农村医疗救助制度存在的问题分析。在国家宏观政策的大力推进下，近几年来农村医疗救助得到了长足发展，救助资金和救助人数不断增多，救助力度和救助深度不断加大。2009年全国用于农村医疗救助的各级财政性资金支出64．6亿元，累计救助贫困农民总人数4 789．1万人次，其中资助贫困农民参加新型农村合作医疗资金10．5亿元。民政部资助人数为4 059．1万人次，人均资助参合水平为25．9元;大病救助资金49．39亿，资助大病救助人数730万人次，人均救助水平676．6元。但是，目前的农村医疗救助制度在具体实施过程中还存在诸多问题，和实现“卫生公平与正义”的目标尚有很大差距。主要归纳为如下几方面。

第一，医疗救助行为尚不规范化，立法不完善。中国医疗救助制度实施的时间不长，有关农村医疗救助的法律规范主要存在于法律、行政法规和地方性法规、规章，到目前为止，中国还没有专门的法律来规范农村医疗救助制度，整个医疗救助政策的规范化和科学化程度尚不尽如人意。以2009年为例，国家颁布了关于城乡医疗救助综合指导政策，即《关于进一步完善城乡医疗救助制度意见》，该政策仍然强调了要建立健全城乡医疗救助制度，并强调国家和地方各级政府要将健全城乡医疗救助制度作为重点工作来抓，但是一直未出台详细的政策，从而导致在实际操作中存在诸多困惑和问题。

第二，救助对象界定不科学。从救助对象来看，现有政策规定将农村医疗救助对象界定为：农村“五保户”和农村贫困家庭成员以及地方政府规定的其他符合条件的农村贫困农民。由于该规定缺乏动态灵活性，导致在制度运行过程中出现很多问题：首先，医疗救助对象大多以贫困线为确定标准，但是贫困线的设定受主观因素影响较大，不能精确量化，同时农户收入调查也需要大量时间和成本。其次，地方各级政府和民政部门经常以当地最低生活保障线为主要依据来确定救助对象，这种方法的好处就是操作简单，但是存在固定救助标准和动态救助对象之间存在很大矛盾的问题。导致上述问题出现的原因一是由于学界关于医疗救助对象的研究大多属于政策或理论的，缺乏实证调查和分析;二是源于各地在医疗救助方面的实践经验不足;三是经济社会的快速发展使得医疗救助对象构成越来越趋向复杂和难于确定。

第三，资金投入不足，医疗救助力度不够。一是资金投入不足。在分级财政制度条件下，中国医疗救助资金分中央、省市和市县三级拨付，其中农村医疗救助主要由县级或区级财政负担。现实中很多地区特别是欠发达地区市县一级财力明显不足以承担救助需要，再加上现有的救助资金管理没有明确医疗救助支出应占财政支出的规模界限，从而造成各地对贫困地区的救助资金支出混乱，尽管中央不断加强对落后地区的补助，但农村医疗救助资金还是远远不能满足现实的需要。政府对农村医疗救助基金缺乏相关监管和约束，制度实施过程中徇私舞弊甚至弄虚作假的现象时有发生。二是医疗救助的内容狭窄，力度不够。贫困农民得了大病，花费可能是成千上万元甚至更高，但由于补偿过程中起付线、补偿比、封顶线的设置，他们只能得到几百元，最多几千元的补助，这对患大病的贫困救助对象来说只能是杯水车薪，不能真正解决他们看病难的问题，从而导致了农村医疗救助制度在公平性方面存在较大缺陷。

第四，医疗救助主体责任不明确，部门之间配合不顺。各地的医疗救助主体主要来自政府、非政府组织、卫生机构和企业内部自主管理等。但在具体实施过程中，各医疗救助主体相互之间缺乏必要的沟通，没有形成有机协调和统一管理的机制，从而导致资源的浪费和效率的损失。另外，现有政策没有充分利用社会各界资源，对医疗救助执行主体限定的范围过于狭小，只是强调了政府公共部门在医疗救助中的作用，忽略了其他救助主体的重要位置。实际上，对于医疗救助此类专业性较强的活动，在具体政策实施时不可避免地涉及认定救助对象的病患状况、对医疗成本及患者的负担能力进行对比等烦琐的工作，以便确定患者是否在救助范围之内，而一些非政府组织能够拥有比政府机关更多的精力来投入到这项工作中，他们的作用不应被忽视。

三、完善农村医疗救助制度的有效途径

基于“公平与正义”视角，笔者认为完善农村医疗救助制度的有效途径应包括以下四个方面。

1.完善医疗救助政策法规体系。一是加强立法。建议在完善已有法律法规的基础上，中央政府应尽快制定《医疗救助法》，对农村医疗救助的对象、主体、范围、标准等作出具体规定，实现医疗救助工作法制化、规范化、科学化，从制度、机制上保证贫困农民获得公共卫生服务。二是加强各级主管部门的监督协作机制。基层民政管理部门要规范医疗救助申请、审核、审批与发放等环节的档案管理制度;上级民政、财政和纪律检查部门对下级农村医疗救助基金管理运行情况实行定期监督审查与通报制度;医疗机构主管部门要根据文件制定医疗救助的相关配套制度，提高医疗机构工作人员对医疗救助的认知程度。

2.科学界定救助对象。准确界定救助对象是完善农村医疗救助体系的基础条件。首先，民政部门在确定救助对象的过程中要提高政策执行力，尤其是在审批过程中，应严格审批程序，建立起相应机制和定期审核及更新制度;切实采取入户调查、访谈等多种方式对申请人的身体健康、家庭收入、医疗卫生支出等情况进行细致深入调查。其次，各级政府要做好医疗救助的宣传工作，提高农民对救助政策的认知和理解程度，在救助对象确定过程中充分发挥群众的舆论监督作用。最后，基于救助对象的动态性，地方政府应规范救助贫困人口档案，对医疗救助对象档案实施动态管理，使贫困家庭得到有效的医疗救助，确保救助制度的公平性。

3.拓宽资金投入渠道。稳定的资金筹集机制是农村医疗救助制度得以存在和持续发展的原动力。总结和借鉴国内外经验，笔者认为可通过以下途径完善农村医疗救助资金投入机制：一是明确各级政府的筹资责任。根据各地财政实力的大小，实现中央财政与地方财政有机结合。东部地区经济水平较高，财政负担能力较强，地方财政应负担较大比例;中、西部地区财政负担能力较弱，中央政府应加大对这些地区的专项资金转移力度。二是积极发展其他途径。就中国医疗救助实现状况来看，仅靠单一的政府财政性拨款的筹资方式远远不能满足现实需求，还要积极发展多渠道的筹资途径。如开征社会保障税，政府通过税收来实现医疗救助资金的转移支付;从发行彩票募集的资金中划出一部分用于医疗救助;动员社会力量广泛参与这项事业，接受社会、各种非政府组织捐赠。

4.充分发挥各医疗救助主体的作用。一是强化政府的角色。医疗救助具有公共物品的性质，开展医疗救助是政府义不容辞的责任，其他主体不能替代。政府可以从财政、组织、监管三个方面为医疗救助提供保障：在财政方面，努力加大财政投入，加强医疗救助基金的筹集和管理;在组织方面，对医疗资源进行合理公平的配置，完善农村基本医疗保障体系;在监管方面，加强监督和规范，杜绝医疗救助资金的浪费和挪用。二是发挥慈善公益组织的作用。社会慈善的医疗救助是社会责任的体现，而不是国家制度化的安排，其独立地位不可改变且不容忽视。目前，部分省市在实践中已经广泛注意到社会慈善在参加医疗救助中的积极作用，并为社会慈善参与医疗救助搭建平台和提供方便。建议在此基础上进一步加强中华慈善总会、中国扶贫基金会和中华社会救助基金会等慈善组织的作用，做好两种制度的无缝对接工作。

5.完善医疗救助和新型农村合作医疗制度的衔接。经过十几年的改革，特别是“十一五”期间的大力推进，中国形成了以城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险三者为主体的基本医疗保障体系。大量研究表明，只有完善医疗救助和新型农村合作医疗制度的衔接，才能最大限度上满足贫困农民的就医需求，才能更好地体现基本医疗保障制度的均等化和正义。但是，两个制度在性质、目标、管理主体等方面存在诸多差异：第一，属性不同。农村医疗救助属于社会救助，具有明显的公益性;合作医疗属于社会医疗保险，以风险分担理论为基础，农民自愿参保。第二，管理主体不同。新型农村合作医疗由卫生部门管理，农村医疗救助由民政部门管理。第三，在资金筹集上，农村医疗救助资金主要源于政府、社会捐赠以及福利彩票等，新型农村合作医疗资金主要源于政府和参合农民。第四，在补偿对象上，农村医疗救助补偿对象是贫困人群，新型农村合作医疗补偿对象是参合人群。目前，各地都在因地制宜地进行着两个制度衔接的试点，但无论在理论还是实践方面都不成熟，因此，在医改和基本医疗保障制度一体化的大背景下，非常有必要继续完善农村医疗救助和新型农村合作医疗制度的衔接。

［1］王保真，李琦．医疗救助在医疗保障体系中的地位和作用［J］．中国卫生经济，2006，(1).

［2］李新伟，吴华章．医疗救助制度的历史发展与现状［J］．中国卫生经济，2009，(12).

C41

A

1007－4937(2012)01－0127－04

2011－10－20

教育部人文社会科学基金项目(09YJC790038);中国博士后科学研究基金项目(20100481423)

李晓燕(1972－)，女，黑龙江哈尔滨人，副教授，博士后流动站研究人员，从事公共管理研究。

〔责任编辑：杨大威〕