试论通腑法在老年肺炎中的应用*

张 琼 钱义明

（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院·200437）

老年肺炎是呼吸系统常见病，主要指老年人因细菌、病毒、支原体等各种病原微生物和原虫引起的感染性肺部疾病，其中，以细菌性肺炎尤为多见。随着现今抗生素的发展，由于滥用抗生素及耐药性的产生，及其肝肾毒性等副作用，老年细菌性肺炎发病率、病死率居高不下，已成为呼吸系统疾病治疗的棘手问题之一。然而，本人根据中医肺与大肠相表里的理论，辨证论治老年肺炎，兼以通腑治疗，肺肠同治，取得了较好疗效，现总结如下。

1 中医学对老年细菌性肺炎病因病机的认识

祖国医学认为老年细菌性肺炎属风温肺热病，是感受风热病邪引起的以发热、咳嗽、咯痰、舌红苔白或黄、脉数为主症的急性外感热病。其总的病机是以正气不足为发病基础，热毒损肺为发病和进展的关键。正气不足指衰老宿疾，积损正气，肺卫不固，常兼痰瘀积蓄而伤正；热毒损肺指热毒袭肺，生痰酿毒聚瘀，伤津耗气，损肺之体用。正气亏虚、热毒损肺两者相互影响，这可能是老年患者病情复杂、临床表现隐匿、病情严重、恢复缓慢、预后差等主要原因。

2 立法依据

2.1 祖国医学对“肺与大肠相表里”的认识

肺属脏，大肠属腑。肺居上，大肠居下。《灵枢》云：“肺合大肠，大肠者，传导之府”、“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”、“大肠手阳明之脉，……下入缺盆，络肺下膈，属大肠”。可见，肺与大肠通过经络相互络属，互为表里，上下相应。肺主气，司呼吸，肺气的宣发肃降，有助于大肠传导功能的发挥；大肠传导功能正常，则有助于肺的宣发肃降。若肺气壅塞不降，则影响大肠传化之功，浊气填塞中焦，出现大便干结或不爽、腹胀、纳差等症；反之若腑气不通，浊气上逆乘于肺，则会加剧肺气之壅塞，表现为痰、咳、喘等症状难以缓解，形成恶性循环。此时独治肺难断其源，应肺肠同治，上宣下通，因势利导，腑通邪去而肺气自复。如《金匮要略》中皂荚丸，厚朴大黄汤等方，在治疗咳喘病时加入皂荚，大黄等通下之药，可见自古已有肺系病以通腑法论治的见解[1]。

2.2 “肺与大肠相表里”的现代医学研究

现代医学研究表明：肺与大肠不仅在经络,脏腑等方面互相联系,且在胚胎学,解剖学,免疫学上也互相关联,且在疾病发展变化过程中互相影响[2]。从胚胎发育的角度，肺、气管由肠的前肠发展而来，呼吸道上皮和腺体由原肠内胚层分化而成[3]。肺、气管与肠的结构来源是相同，这可能成为肺与大肠相表里这一理论的结构基础。从公共粘膜免疫系统来看，胃肠道和呼吸道的黏膜二者都是组成公共黏膜免疫系统的一部分，当一处黏膜发生病变时，可以通过黏膜免疫途径影响到另一处[4]。还有，近些年研究认为肺与大肠在生理上的相互关联是通过神经、体液、激素等对肺和大肠的调节作用实现的等等[5]。这些研究证明肺与大肠相表里是客观存在的，有其理论基础。

2.3 老年肺炎特征

老年性肺炎除了会出现发热，咳嗽，咳痰，气喘，胸闷等常见肺部症状外，经常会伴有大便秘结等表现。究其原因，一方面老年人身体各方面机能衰退，胃肠道蠕动减弱，多有大便不畅的宿疾，另一方面，老年人多合并一些基础疾病，或长期卧床，或活动不便等各种因素易出现大便干结，便秘等肠腑功能紊乱症状。有资料统计，国内老年便秘发生率为15%～30%，老年人发病率比青壮年高2～3倍。陈海龙[6]等发现严重的排便障碍，会导致肠道细菌移位，引发肠外器官感染，而且引发肺感染的几率最高。

3 临床运用

3.1 初期治疗

3.1.1 清肺通腑法 多运用于肺胃热盛证，临证多见患者身热，口渴多饮，咳喘，气急，心烦懊扰，胸痛，咳痰黄稠，甚则痰中带血，腹满，大便秘结，舌红苔黄，脉数等。此时用清肺通腑法，既除肺之无形热邪，又清已传胃肠之邪热，促进肺热从大便而去。肺热得除，腑气得通，热、咳、痰、喘诸症顿挫，病势趋于和缓。临床上常以麻杏石甘汤加承气汤类治疗，适当酌情可加入清肺热药，如黄芩、栀子、石膏之类，或以桑白皮汤加入生大黄、芒硝等苦寒泻下之品，清下并用，加强清热之效。由于老年患者多正气不足，脾胃虚弱，临床用药时切忌用药过于峻猛，以免误伤正气，损伤脾胃，加重病情。

3.1.2 宣肺通腑法 多运用于热在肺卫证，临证多见患者咳嗽频剧，咽痛，咳痰，大便秘结，同时伴有发热恶寒、头痛等表证。其中，宣肺法依外感六淫邪气不同而异。宣解常选麻黄、苏叶、桑叶等；宣清常选银花、菊花、苇根、前胡等；宣化常选香薷、青蒿、杏仁、白豆蔻等。此时通腑注意立足于“通”而不是“攻”。故治疗上可酌情选用调畅肠腑气机药物，如厚朴，枳壳，桔梗，陈皮等，注重保持肠腑功能疏通，使邪有出路，肺气宣肃，则咳止，痰祛，热清。

3.1.3 泻肺通腑法 多运用于痰热壅肺证，临证多见患者身热烦渴，咳喘哮鸣，气促，胸脘憋闷，咳黄痰多，或痰中带血，腹部膨满，大便秘结或不爽，舌红，苔黄腻，脉象滑数等证，此时运用通腑泻肺法，通下糟粕，疏理肺气，则不仅可使大肠通降之性顺达，肺之痰热随之而泻，壅遏之肺气亦随之而平。临床病势较轻缓者可用清气化痰丸、小陷胸汤合大黄、芒硝等泻下之品。若实热老痰兼阳明腑实之危重急症，则可予礞石滚痰丸与承气汤类合用，以加强峻下痰火之功。朱丹溪云“善治痰者，不治痰治气，而且老年患者多有脾胃虚弱，失于健运，易蕴湿酿痰，故临床用药适当加用调畅气机之品，如：陈皮，厚朴，砂仁等。同时，鉴于老年患者年高体弱，临床运用泻肺通腑法时宜终病即止，一旦临床症状有所缓解，即调整药物及用量，及时注重培护脾胃之气，以防损伤后天之本，变生他证。

3.2 中，后期治疗

3.2.1 润肺通腑法 多运用于疾病中后期，肺阴亏损证，临证多见身热减退，或午后潮热，干咳少痰而粘，口干渴，胃纳差，便秘或大便干结，舌红，苔少，脉细或细数等证。此期运用润肺通腑法，既可养阴润肺，补肺之不足，固护正气，又可荡涤肠腑郁热，使热从大便除，从而清泄肺之虚热或余热。临床常用沙参麦冬汤或竹叶石膏汤合润肠通便之药治疗，如：郁李仁，麻子仁，火麻仁，瓜蒌仁等。此时通腑以“润”为主，若不得其法，强攻下之则更耗液伤津，加重病情。而且，运用润肺通腑法时可适当选用清补肾阴之品，此乃“金水相生”之意，如：生地，山萸肉，知母等，但切勿运用厚味滋腻补肾之品，如：熟地，龟板，阿胶等，以防止“闭门留蔻”，使病情时有反复，迁延难愈。

3.2.2 益气通腑法 多运用于后期肺气亏虚证，临证多见咳嗽乏力，少痰，懒言少语，神疲自汗，纳少，腹满，大便不畅或便秘，舌淡，苔薄，脉细弱等证。老年患者本已正气不足，加之久病必耗其肺气，气虚则肠道推动无力，糟粕易在肠腑积聚，痰瘀毒邪难除，故在疾病后期治疗应运用益气通腑之法，临床常用补肺汤合新加黄龙汤类，或酌情加用补益肺气之品，如：蛤蚧，党参，白术，茯苓等，既可补肺气之不足，又能益气通便，使痰瘀毒邪有可出之路。同时，老年患者脾胃功能已衰退，调补肺气之时，注重益气健脾，既取其“培土生金”之意，又固护老年人的正气，使其正气旺盛，利于邪祛，且防邪复犯。而且，补气之时善用行气之药，既可使药到病所，直中要处，又合“补而不壅滞”之意。

3.2.3 活血通腑法 多运用于后期瘀毒内陷证，临证多见神志欠清，咳嗽咳痰，皮肤黏膜可见少许瘀斑瘀点，纳差，腹胀，大便秘结，舌暗红，苔少黄，脉涩等证。老年患者病程日久，久病入络，必伤其气血，临床易出现气虚血瘀或气滞血瘀证，致瘀毒之邪难除，病情危重且易反复。有实验表明老年肺炎患者后期多出现微循环障碍表现，故此时治以清肺化痰，活血通腑，临证选用麻杏石甘汤，或桑白皮汤等加用活血化瘀通腑之品，如：生大黄，虎杖，郁金，赤芍等。中医认为无形之热易附于有形之瘀血，并相互搏结，使邪热稽留不退，瘀血久踞不散，即所谓“热附血而愈觉缠绵，血得热而愈形胶固”，故用活血通腑法更利于清热。而且，现代药理学研究表明，丹参，虎杖，川芎，赤芍等活血化瘀药及大黄，瓜蒌仁，莱菔子等泻下通腑药具有抗感染，改善微循环，抗自由基，调节机体免疫力等作用[7]。

4 总结

“肺与大肠相表里理论”是中医脏腑相关理论的的重要组成部分，揭示了人体脏腑之间相互作用，相互影响的关系，有利于临床从整体角度来辨证论治老年肺炎。现代研究表明，通腑不仅可使胃肠蠕动增加，排除肠道的病原体及其毒素和各种肠源性有害物质，机体代谢产物排出体外，促进机体代谢，改善微循环，促进病灶清除，而且还可通过降低内毒素对内皮细胞，PLT等靶细胞的刺激作用，使细胞因子及炎症介质造成的损伤易于控制[8]。针对于老年肺炎患者的临床特征，多兼有大便干结或便秘等，初期实证用通腑法，以峻下为主，此所谓肺实泻大肠，釜底抽薪正是速逐病邪，挫败病势，缩短病程的关键。并且，根据临床辨证的不同，分别配以宣肺，清肺，泻肺不同的方法以治之，然鉴于老年患者脾胃功能本虚，泻下之力不宜过猛，以大便通利，粪质稍稀不成形为度，日行1～2次为宜，中病即止；对于中后期虚实夹杂证，亦可运用通腑法，有“下之为补”之说。临证注意攻补兼施，灵活运用。值得注意的是，中后期用通腑法，应以润下，缓下为主，并注重补肺气，保胃气，护正气，祛邪气。

[1]黄进，赵长鹰.试论通腑法在肺系疾病中的运用[J].陕西中医，2006,27（11）：1452-1453.

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[3]周吕.胃肠生理学[M].北京：北京科学技术出版社，1991：723-728.

[4]蕲文学，杨宇.从黏膜免疫系统看“肺与大肠相表里” [J].四川中医，2005,23(12)：1-3.

[5]刘文导，向伟能，鲁尧.“肺合大肠”的理论研究及临床应用[J].中医研究，2005，18(8)：5-6.

[6]陈海龙，关风林，闻庆平，等.肺与大肠相表里的理论和现代研究[J].中国医师进修杂志，2006，29(9)：71073

[7]徐春燕.试论活血通腑法在小儿肺炎喘嗽中的运用[J].中医儿科杂志，2009,5(4)：12-13.

[8]黄宏强，兰万成，吴英梅.通腑活血法对脓毒症患者炎症介质影响的临床研究 [J].新中医，2009,41(6)：45-46.