小柴胡汤加减治疗耳痛验案2则

张慧中

小柴胡汤出自中医经典著作《伤寒论》，全方由柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣七味药物组成，主要适用于少阳证。症见口苦、咽干、目眩，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，舌苔薄白，脉弦。仲景言其“但见一证便是，不必悉具”。因此，小柴胡汤在临床应用非常广泛，尤其对于肝胆胃等消化系统疾患以及寒热往来的发热性疾患疗效显著[1]。此外，小柴胡汤在循经辨治方面也有独特疗效。笔者就临床工作中运用小柴胡汤加减治疗神经性耳痛验案2例总结如下。

1 典型案例

案例1 患者，女，42岁。2009年11月15日。主诉：左耳疼痛两周。患者两周前着凉后鼻塞、咽干咽痛，伴有左耳阵发性疼痛，自服白加黑、清热解毒口服液等药，鼻塞、咽痛症状缓解，但左耳阵发性疼痛不减，疼痛为刺痛感，并放射至左侧头部，于五官科检查外耳无红肿，无压痛，耳道干净，拟诊为神经性耳痛，建议针灸治疗。患者针灸治疗两次，效果不佳，后拒绝针刺治疗，以止痛药维持。现症见：左耳阵发性疼痛连及左侧头部，伴有晨起口苦，纳谷不香，眠可，情志抑郁，月经易错后。大便先干后溏，小便调。舌质暗，舌苔薄黄，脉弦细。诊断为耳痛(肝胆郁热，瘀组脉络)。治以清泻郁热，化瘀通络。处方：醋柴胡12 g、黄芩10 g、法半夏10 g、党参10 g、炙甘草6 g、川芎10 g、夏枯草12 g、赤芍15 g、延胡索10 g、当归10 g、蔓荆子12 g。7剂，水煎服，每天2次。1周后复诊，患者自诉服药两剂后疼痛略有所缓解，口不苦。7剂后疼痛消除，已停服止痛药。以原方巩固，又服3剂，嘱其调节情志，适寒温。后随访无不适，耳痛未再复发。

案例2 患者，女，36岁。2011年3月18日。主诉：左耳疼痛间断发作一月。患者一月前因工作劳累，又与家人发生争执后，左耳疼痛间断发作，服止痛药能缓解，停药后反复，每于情绪不畅或劳累时加重，伴有心情烦躁，口干苦，纳可，眠差，大便不畅，平素大便稀溏。舌尖红，苔薄黄，脉弦滑。诊断为耳痛(肝胆郁热，瘀阻脉络)。治以清泻郁热，化瘀通络。处方：醋柴胡12 g、黄芩10 g、党参6 g、炙甘草6 g、白蒺藜15 g、钩藤10 g、川芎10 g、夏枯草15 g、延胡索10 g、当归10 g、赤芍15 g。5剂，水煎服，每天2次。

二诊：耳痛发作次数减轻，疼痛程度亦有所缓解，口苦减轻，大便日一次。睡眠仍不好，乱梦多。以原方加生牡蛎30 g、酸枣仁20 g、石菖蒲15 g、远志10 g，继服5剂。患者未再复诊，电话随访5剂药后耳痛未再发，亦无口苦。睡眠好转，梦减少。后因工作繁忙时心情不佳，耳痛轻微发作，自服首方5剂，未再反复。嘱其劳逸结合，调节情志，保持心情愉悦。

2 按语

耳痛是耳科疾病及某些其他疾病的症状之一。现代医学根据病因将耳痛分为三类：原发性耳痛、继发性耳痛、神经性耳痛。其中神经性耳痛表现为阵发性、如针刺样的剧痛，触压不加重，耳检查外观无任何异常发现。上述两案中患者皆以单纯耳痛为主要症状，不伴有耳外观异常改变，现代医学诊断为神经性耳痛。中医对耳痛的论述始自《黄帝内经》，在《灵枢·厥论》篇中有“耳痛不可刺者，耳中有脓[2]174”；清代名医陈士铎在其著作《辨证录》卷之三“耳痛门”中详细论述耳痛病症医案5则，其所论述“耳痛”病症多与肾密切相关，多由肾论治。此外，陈士铎认为“少阳不舒，郁热烁耳[3]”也会导致耳痛，故可从肝胆论治。上述两案中采用循经辨治思想治疗耳痛。《灵枢·经脉》云：“胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角，下耳后循颈行手少阳之前，至肩上，却交出手少阳之后，入缺盆；其支者，从耳后，入耳中出走耳前，至目锐眦后。[2]157”耳周为少阳胆经循行部位，痛则不通，此少阳胆经受邪之故。足少阳胆经络肝，属胆，故耳痛等耳周疾患与肝胆密切相关。平素性情抑郁，情志不遂，肝郁化热；肝胆互为表里，邪热郁结，少阳枢机不利，经脉阻滞，不通则痛，故耳痛属于少阳证范畴。

两案中患者皆为平素情志不遂，肝胆不利，郁热上扰，经络不通，前者遇风寒外袭，后者因情志刺激而诱发耳痛。小柴胡汤是《伤寒论》少阳证代表方，以柴胡苦平清经络之邪，黄芩苦寒清胆腑郁热，半夏甘草党参大枣补中扶正，和胃降逆。全方补泻兼施以和解少阳，并依据病情需要加减运用，如热重则偏于清热而扶正力弱，正虚则扶正以祛邪。同时肝阳上亢者加入白蒺藜、钩藤等平肝潜阳之品，经络阻滞者加入川芎、赤芍、延胡索等化瘀通络之品，使郁热清，枢机利，经络和，耳痛自然消除。

3 循经辨治体会

循经辨治的思想对于临床一些少见病，特别是身体局部痛证的诊治有着特殊的意义。《灵枢·海论》云:“夫十二经脉者，内属于府藏，外络于肢节。[2]182”人体的各种生理、病理现象均可通过经络传送到外部肌肤官窍，经络气血阻滞不通或气血郁结发热，都会造成相关部位疼痛。痛证治疗以通为主，正如唐大烈《吴医汇讲》中说:“周身气血，无不贯通。故古人用针通其外，由外及内，以和气血，用药通其里，由内及外，以和气血。其理一已。[4]”

循经辨治，即依据疼痛部位所属的经络，判断与该经络具有络属关系的脏腑所潜藏的病变，施以针药治疗的方法。《伤寒论》之六经辨证就是将六经所联属的脏腑经络有机的联系起来，并依据药物的四气五味归经不同而引经用药，因此六经病皆有对应的经方治疗。采用循经辨证的思想，结合《伤寒论》六经辨证之法，灵活应用相应经方化裁治疗，开阔了临床上面对少见病时的辨证思路，同时经方活用，常能收到可喜的疗效。

参考文献

[1] 王道瑞，薛钜夫，祝肇刚，等.祝谌予临证用方选粹[M].北京：人民卫生出版社，2008：32.

[2] 张馨.中医四部经典[M].北京：中国文史出版社，2003.

[3] 清·陈士铎.辨证录[M].北京：中国中医药出版社，2007：95-100.

[4] 徐汝奇.循经辨证与引经用药痛证引用发微[J].中国中医基础医学杂志，1998,8(4)：27-28.