健康人群乳腺癌筛查模式研究

田云霞 孟庆春 侯勇 苑欣然 马爱芬 葛路岩 乔晓慧

乳腺癌是女性常见恶性肿瘤，发病率逐年上升，已成为威胁女性的主要恶性疾病之一。本文回顾了我院3年来乳腺癌在健康人群乳腺体检中发病状况，比较普通人群和高危人群筛查，临床体检、钼靶X线检查、超声检查四种方法在乳腺癌筛查中的价值，目的是探索出适合我国国情的乳腺癌筛查模式。简述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院于2009年3月至2011年9月对铁路系统等7家单位在职及退休职工进行妇科(乳腺)体检，共计2 746人，年龄23～75岁，平均年龄42岁。

1.2 方法

1.2.1 健康教育:筛查前进行乳腺癌二级预防知识宣传、女性乳腺自检教育等。

1.2.2 乳腺癌危险人群筛查:在进行乳腺检查之前，根据已确定的乳腺癌危险因素及可能的危险因素进行问卷调查，内容包括:年龄、婚姻、吸烟、饮酒、绝经、绝经后体质指数、未育、哺乳≥6个月、乳腺癌家族史、既往乳腺良性肿瘤史、一侧乳房恶性肿瘤史、口服激素药≥6个月、口服避孕药、卵巢癌家族史、有乳腺良性病变史、≥55岁未绝经等。对问卷调查员进行统一培训。

1.2.3 乳房临床触诊(CBE):临床触诊均由二名年资较高有经验医生担任。

1.2.4 超声检查(US):彩色多普勒超声使用飞利浦iu22彩色多普勒超声仪，探头频率12-5MHz，检查时取仰卧位，双手上举过头，探头以乳头为中心扇形扫查，对乳腺各象限进行多切面检查，对所有可疑影像采用数字化储存。每例都要在工作站上进行会诊。

1.2.5X线摄片检查(MAM):对可疑病例再进行乳腺钼靶采用数字化乳腺 X线机。每侧乳腺摄2张片(CC位和 MLO位)。所有影像采用数字化储存。每例在数字化乳腺 X线影像专用高清晰显示屏(BARCO)上进行读片。

1.2.6 细针穿刺细胞学、病理组织学:最后对疑似乳腺癌患者进行细针穿刺细胞学检查、手术切除送病理组织学诊断确诊。

1.3 统计学分析 应用SAS 8.0统计软件，对总人群分层的数据进行采用Logistic回归分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本次对乳腺综合检查检出:经病理确诊乳腺癌9例，乳腺癌检出率为3.28‰。

2.1 健康知识知晓率 我们通过检前15 min健康教育知识宣传，1年后对被检人群的乳腺健康知识、乳腺癌防治知识调查，知晓率达85%。

2.2 危险因素与乳腺癌关系 通过对2 746例女性受检者进行危险因素统计及Logistic回归分析显示，乳腺癌与高年龄、癌症家族史、乳腺良性病变史有关，差异有统计学意义(P＜0.01)。高年龄、癌症家族史、乳腺良性病变史有危险因素是无危险因素的OR＞1.0倍。

2.3 临床触诊(CBE) 经病理确诊乳腺癌9例，CBE诊断3例，占33%，其中1例MAM为阴性;CBE初诊疑似乳腺癌(乳腺肿快)67例，确诊3例，占4.5%。

2.4 超声检查(US) 经病理确诊乳腺癌9例，超声检查(US)诊断7例，占77%。其中1例MAM阴性而US阳性。

2.5 乳腺钼靶MAM 经病理确诊乳腺癌9例，MAM诊断8例，占90%。US与MAM两种方法发现乳腺癌的敏感性差异无统计学意义(χ2=1.6749，P＞0.05)。

3 讨论

国际组织(WHO、UICC、ACS等)都认为作为二级预防的一个重要措施，乳腺癌普查能够降低乳腺癌病死率和提高生存率。目前我国尚无一套成熟的女性乳腺癌筛查方案。ASC筛查指南建议，40岁以上每年1次乳房摄影，对35岁以上的高危人群不管体检中是否发现阳性体症，一律做1次乳腺钼靶摄片，留作以后检查对照的依据［1］。由于目前设备等因素，该建议暂不符合我国国情，故探索出适合我国乳腺癌筛查模式十分必要。

3.1 谢楚华等［2］对210名女性乳腺癌健康教育前后的效果进行评价，结果对女性实施恰当的健康教育，能有效提高女性乳腺癌相关知识水平和参与乳腺自我检查的积极性，并能激发女性对健康知识的了解欲望，对开展乳腺癌筛查工作具有重要的作用。本次研究依从性高，知晓率达到85%，是因为团体或单位组织有关。如果面对社区女性有必要加强宣传，提高健康人群对乳腺癌防治知识的知晓率。

3.2 我院通过Logistic回归分析，在多因素水平筛选乳腺癌危险因素，结果显示年龄大于40岁、既往有癌症家族史、有乳腺良性病变史因素等3个因素是导致乳腺癌发病的重要危险因素。国内已确定的乳腺癌危险因素包括:乳腺癌和卵巢癌家族史，未生育者，高龄初产(＞35岁)且未哺乳者，初潮早，绝经晚、有乳腺良性病变史及绝经后体重指数高于标准20%等［3］。这一结论与国内已确定的是一致的。所以通过对受检者的危险因素调查，结合乳腺自查，可为乳腺定期筛查人群提供指导。

3.3 经病理确诊的9例乳腺癌，CBE诊断3例，敏感性是33%，与国外Oestreicher等［4］报道的35%接近。在疑似病例中仅4.5%为乳腺癌，诊断准确率低可能与医生的经验和本次筛查对象为健康人群有很大关系。但CBE可用作筛查和诊断，对于无症状乳腺癌患者经济实用，是乳腺检查常规手段，是其他各项检查的基础。

3.4 本次结果US对乳腺癌的敏感性是77%，其中1例MAM阴性而US阳性，提示US对MAM早期诊断乳腺癌起重要的辅助作用。US诊断率高，经济、简便、无痛苦，没有放射性损伤，不受腺体密度的影响。Kolb等［5］报道在 CBE和MAM检查均未发现异常的女性接受了US检查，结果乳腺癌筛查检出率提高了17%。

3.5 本研究MAM检查对乳腺癌敏感性是90%。这一比例较其他报道较高，可能与病例数小有关。国内报道大约在77.94% ～85.84%［6－9］，说明乳腺钼靶 X 线摄影是早期发现和诊断乳腺癌最有效、最可靠的影像学检查方法。

本次研究中MAM和US在诊断乳腺癌的敏感性无明显差别，这与国内外报道一致［10－12］。Uchida 等［13］报道 US 联合MAM和CBE乳腺癌检出率可以达到99%。建议MAM与US联合用于乳腺癌筛查。

总之，通过对以上4种检查方法价值比较，作为大规模筛查，应该采取合理的方式，分阶段进行。首先在人群中进行健康教育知识宣传。其次对高危人群筛查。第三个阶段对高危对象进行联合运用CBE及US。第四阶段对发现的可疑病例进行MAM。必要时穿剌细针吸引细胞学等手段确诊，最后落实追踪随访。

1 Smith RA，Saslow D，Sawyer KA，et al.American CancerSociety guidelines for breast cancer screening:update 2003.CA Cancer J Clin，2003，53:141-169.

2 谢楚华，李蓉，刘雯辉.健康教育对乳腺癌筛查工作的影响.中国现代医生，2011，49:124-136.

3 Martin AM，Weber BL.Genetic and hormonal risk factor inbreast cancer.J Natl Cancer Inst，2000，92:1126-1135.

4 Oestreicher N，White E，Lehman CD，et al.Predictors ofsensitivity of clinical breast examination(CBE).Breast Cancer Res Treat，2002，76:73-81.

5 Kolb TM，Lichy J，Newhouse JH.Comparison of the performance of screening mammography，physical examination，and breast US and evaluation of factors that influence them:an analysis of 27 825 patient evaluations.Radiology，2002，225:165-175.

6 郑国江，韩长利.数字化钼靶摄片联合彩超检查对早期乳腺癌的诊断价值.中国现代医生，2009，47:249-250.

7 德杰，李彩英.数字钼靶X线摄影与彩色多普勒超声对乳腺肿块的诊断价值.放射学实践，2010，25:55-58.

8 李晓婷.X线钼靶摄影与彩色超声多普勒在乳腺恶性肿物早期诊断中的差别与互补作用.医学理论与实践，2010，23:993-994.

9 吴树强，赵朝华.超声、X线钼靶检查及两者联合应用对乳腺癌的诊断价值.2010，18:1323-1325.

10 姜越，马文锋，李翔.乳腺导管内癌:附123例(125侧)报告.中国普通外科杂志，2009，18:431-434.

11 BergWA，Blume JD，Cormack JB，et al.Combined screen-ing with ultrasound and mammography vs mammography alonein women at elevated risk of breast cancer.JAMA，2008，299:2151-2163.

12 郭钊轩.乳腺钼靶X线摄影和B超筛查资料分析.中国普通外科杂志，2010，19:1217-1218.

13 Uchida K，Yamashita A，Kawase K，et al.Screening ultra-sonography revealed 15%of mammographically occultbreast cancers.Breast Cancer，2008，15:165-168.