李士懋辨治冠状动脉粥样硬化性心脏病合并顽固性嗳气验案1则

陈玲玲

李士懋辨治冠状动脉粥样硬化性心脏病合并顽固性嗳气验案1则

陈玲玲

李士懋教授在大量的临床实践中积累了丰富的临床经验，尤擅长辨治各种心脑血管疑难杂症。本文报道了少见的冠状动脉粥样硬化性心脏病合并顽固性嗳气病例1则。李教授认为嗳气(噫症)虽总由胃气上逆所致，但与心的关系也十分密切，因此独以治心之温阳化气、行气活血法来治疗，选用桂甘姜枣麻辛附子汤合血府逐瘀汤，并随症加减，坚持用药，持续数月，取得较好的疗效，为中医药治疗嗳气提供了新思路。

冠状动脉粥样硬化性心脏病;顽固性嗳气;温阳下气、行气活血法;医案

李士懋教授从医三十余载，通过长期大量的个案积累，积累了丰富的临床经验，尤擅长辨治各种心脑血管疑难杂症。当今冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)在老年人群中的发病愈加显著，各种合并证也为患者的日常生活带来诸多影响。现将李教授出诊的1例“冠心病合并顽固性嗳气”病案进行探讨分析及经验总结，以飨同道。

1 病案摘要

患者，男，66岁，于2011年11月8日初诊。主诉:间断性胸痛半月，伴嗳气1年。两年前患者因急性胸痛憋闷于某医院进行抢救，行冠状动脉造影确诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病，经抗凝、抗血小板聚集、扩冠等措施治疗后缓解。出院数月后，患者嗳气不断，多次于门诊予中西医结合治疗，用和胃降逆之法，效果均不明显，患者甚感苦恼。刻下:患者自述行走几十步即感胸痛、喘憋，服硝酸异山梨醇酯(消心痛)后可缓解。天突处噎塞，半夜一点后，可连续嗳气三个小时，夜寐不安，下肢冰冷，面色黧黑，舌暗，脉沉而涩滞。心电图示T波广泛低平，V4－V5倒置，Ⅱ、Ⅲ、avF遗留病理性Q波。中医诊断:胸痹心痛，嗳气。证属阳虚寒凝，血行瘀滞。治以温阳下气、行气活血之法，予桂甘姜枣麻辛附子汤合血府逐瘀汤加减。处方:麻黄5 g、桂枝12 g、细辛9 g、炮附子30 g、制川乌 10 g、干姜 5 g、川椒 5 g、赤芍 12 g、桃仁 12 g、红花12 g、生蒲黄10 g、水蛭10 g、川芎8 g、当归12 g、桔梗10 g、延胡索12 g、红参12 g，20剂，每天1剂，水煎服，早晚2次，每次取汁150 ml左右，温服。

12月2日二诊，胸痛症状较前缓解，发作次数明显减少，但仍有下肢冰冷症状，天突处噎塞，嗳气频发。面色稍有好转，但仍显暗沉，舌淡黯，脉沉涩。依前方炮附子加至60 g，川乌加至15 g，30剂，以加强温阳散寒之功。

2012年1月3日三诊，患者药后诸症大减，胸痛症状未有明显发作，每天扫院扫街，可骑车10千米。查心电图示T波:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avL、avF、V4－ V5尚低，除遗留之 Q 波外，心电图已大致正常。天突处尚有噎塞，但较前已觉无大碍，嗳气明显好转，除因受凉后嗳气发作一次，余未发作。面部渐露红色，舌转红。

因症未全消，且脉仍显沉涩，乃寒凝血瘀未除，嘱其仍需服药。依前方又服药20余剂，至2012年2月7日，诸症除，精力佳，面色转红，脉转缓滑，又依前方配散剂，以资巩固，至今情况良好。

2 分析讨论

2.1 病症辨治

冠心病，中医学称之为“胸痹”，是以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种病症，在当今老年人群当中发病已属常见，给人们的生活、学习、健康带来了诸多影响，临床辨证为气滞血瘀、痰浊痹阻、寒凝心脉、心肾两虚型等。本案患者依据主诉、既往史、用药特点及辅助检查等不难判断病属胸痹，据其脉证当属阳虚寒凝，血行瘀滞。嗳气古称“噫”，指胃中浊气上逆，经食道由口排出的病症。《实用中医内科学》将其作为一个相对独立的病症附于“呃逆”之下［1］。临床有轻重之殊、虚实之分。实者以食滞、痰火、肝郁常见，虚者以脾胃虚弱为主。

嗳气多责之于胃气上逆，病位主要在胃，然与脾、大肠、心、肝等也有诸多密切的联系，虽然嗳气总由胃气上逆所致，但导致胃气上逆的病因病机诸多，其治疗也并非一概和胃降逆所能概治，当临证加以辨别［2］。《灵枢·口问》谓:“人之噫者，何气使然?岐伯曰，寒气客于胃，厥逆从下上散，复出于胃，故为噫。”指出了寒气客胃与噫症发病的关联性;而《丹溪心法·嗳气》认为嗳气是因“胃中有痰火”;《类证治裁》云:“肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆，为嗳、为胀、为呕吐……皆肝气横绝也。”表明肝气犯胃可致噫症，当用疏肝和胃法治之。清·叶天士《临证指南医案·噫嗳》称“噫嗳一证，盖以汗吐下后，大邪虽解，胃气弱而不和，三焦因以失职”，指出中焦脾胃虚弱，运化失司，致宿积不化之气上逆而为噫，此须补益中焦脾胃之气以治噫。本案既不见补脾益胃，又无疏肝消导，却独以治心之温阳下气法来治噫，当另有所虑。

2.2 噫与心的关联

2.2.1 心与胃经络相连《素问·平人气象论》曰:“胃之大络名曰虚里，贯膈络肺，出左乳下，其动应衣，脉宗气也。盛喘数绝者，则病在中，结而横，有积矣，绝不至曰死，乳之下，其动应衣，宗气泄也。”又有《灵枢经·经别第十一》所谓:“足阳明之正，上至髀，入于腹里，属胃，散之脾，上通于心……”《内经》已明确指出了胃与心经脉相连，息息相关。

2.2.2 噫症发病与心相关《素问·宣明五气篇》云“五气所病，心为噫”，又云“五脏气，心主噫”，指出噫症可由心病所致，其机理在于足阳明胃经络于心，在心功能低下之时，胃气稍有不和，便会出现气逆而噫，此时所发之噫气，绝非饱食后胃脘胀满所致，乃心气失和影响于胃使然。《素问·脉解篇》曰:“所谓上气走心为噫者，阴盛上走于阳明，阳明络于心，故曰上走心为噫也。”心为噫，因太阴(脾经)阴气盛而上走于阳明(胃经)，而阳明经通过络脉与心脏相连属使然，所以噫气之发生，虽源于脾胃而出于心。

2.3 经方运用

本案患者顽固性嗳气1年，经和胃降逆治法未能奏效，然从治疗冠心病的角度，以温阳下气、行气活血之法，多剂治疗之后，噫症自除，效如桴鼓。所用方中，血府逐瘀汤乃王清任所出，历来为行气活血法治疗血瘀证的名方，适用于本案冠心病心绞痛属胸中血瘀症，加水蛭以破血除癥，并蒲黄、延胡索活血行气止痛，红参大补元气，防行散之药耗伤太过，又能疗心腹鼓痛，通血脉，开心益智。桂甘姜枣麻辛附子汤本出自《金匮要略·水气病脉证并治篇》:“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。”由此，医者有用之治以全身浮肿之阴水案例，证属阴盛阳微，水气泛滥，法在消阴救阳，扶寒逐水［3］。本案并无“心下坚，大如盘”之证，又非单纯水气所作，为何移用之?因此证系真阳不足，阴寒之邪乘阳虚而逆僭清阳之位，所致“天突处噎塞”一症，故不必拘泥“坚”与“盘”及水气之轻与重，亦可辨证投以本方。如柯韵伯谓:此因寒邪内结，阳气衰而气不化，所谓自伤，气之削也，故于桂枝汤去芍药之微寒，合附子、干姜、桂枝以生阳气;麻黄、细辛以发阳气;甘草、大枣以培胃脘之阳［4］。另外佐以制川乌温燥下行，疏利开腠，川椒辛散祛除寒气。诸药合用，阳气升，气化行，寒凝解，胸痹诸症自平，正如李东垣［5］所言:“善治斯疾者，惟在调和脾胃，使心无凝滞，居温和之处，或食滋味……则慧然如无病矣，盖胃气得舒伸故也，即所谓‘大气一转，其结乃散’也。”

2.4 诊治难点

(1)病例较少见，噫症虽为临床常见病种，但顽固性噫症却并不常见，特别是当冠心病伴发顽固嗳气时，医者当辨清两者是单独发病或主次从属的区别，从而执法处方。(2)难以认识到噫之与心的关联。冠心病与噫症分属不同系统的疾病，临床发病也有着各自不同的病机和规律，而当其同时出现，能否摒弃传统辨治的观点而联想到二者发病的相关性，是正确诊治此案的关键。(3)桂甘姜枣麻辛附子汤在本案中的运用。本案通过辨证得以行温阳之法，但独以桂甘姜枣麻辛附子汤处之，显示了经方在临床中的妙用。

2.5 启示

其一，熟读经典，以证临床。辨证论治乃中医理论的精髓，对一种病症不当只是掌握常见证型，更应熟读经典，了解中医名家临证用方的处变思想，并结合临证，做到“执成法以治活人”。对于本案中的噫症，不仅熟稔其临床常见情况，知和胃降逆乃是一基本法则，做到对症处方，而且在遇到顽固性噫症这一特殊案例时，想到心与噫症的莫大关联，从心治噫，从而收获良效。

其二，对沉寒痼冷之疾者，贵在坚持。临床病症有即感而发者，往往处方合法后数剂甚至一、两剂便可痊愈。然而也有些旧病顽疾者，因长期病邪交结，积于体内，用药后往往不会有立竿见影之效，此时需得悉心长期调养，诸症方能渐渐消除。本案患者为久病沉寒之痼疾，用药持续数月，方能见效，并终至健康状况良好，说明了坚持用药的重要性。

［1］王永炎，严世芸.实用中医内科学［M］.上海:上海科学技术出版社，2009:293-295.

［2］蒋健.嗳气脉证并治及病因病机分析［J］.四川中医，2010，28(8):26-28.

［3］福建省中医研究所.福建中医医案医话选编·第二辑［M］.福州:福建人民出版社，1963:140-141.

［4］罗美.古今名医方论［M］.北京:人民军医出版社，2007:154.

［5］李杲.脾胃论集要［M］.沈阳:辽宁科学技术出版社，2007:112-113.

(本文编辑:刘群)

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10.3969/j.issn.1674-1749.2012.05.014

300193天津中医药大学研究生院

陈玲玲(1988－)，女，2006级七年制在读硕士研究生。研究方向:中医药防治心血管疾病。E-mail:chen_lingling813@sina.com

2012-03-03)