1例脾肿瘤自发性破裂的护理配合

朱 艳 陆 云 翟安静

朱艳:女，大专，主管护师

脾肿瘤在临床上较为少见，又因其缺乏典型的临床表现，故诊断及治疗极为困难［1］。脾脏肿瘤有自发性破裂的可能，且本身常合并血液系统疾患，极易导致出血迅猛，凝血困难［1］，就诊时患者常处于失血性休克状态，给临床的抢救及护理工作带来较大困难。2011年12月我院成功救治1 例脾肿瘤自发性破裂的患者，经紧急抢救手术治疗和成功的护理配合，使患者在手术室生命得以延续，现将手术抢救及护理体会报道如下。

1 病历介绍

患者，女，48 岁，因“突发腹痛3 h”于2011年12月27日入院。查体:心率100 次/min，血压96/59 mmHg，神志清醒，精神萎靡，贫血貌，腹膨隆，触诊软，左上腹压痛明显，无反跳痛，脾区扣击痛阳性，未扪及明显肿块。入院后立即予补液、扩容等治疗，急查腹部B 超示:脾实质不均质回声，腹腔积液。增强CT 示:脾脏多发占位，腹盆腔积液。考虑脾肿瘤自发性破裂。紧急在全麻下行剖腹探查，术中见腹盆腔中存在大量暗红色积血，脾区见血凝块聚集，量约3000 ml。术中诊断:失血性休克、脾肿瘤自发性破裂。取出血凝块，吸引腹腔中血液，探查脾脏，见脾脏肿大，约15 cm ×25 cm 大小，脾脏多发占位，下极一占位性病变破裂，有1 个4 cm 破口，有活动性出血，决定行脾切除术。术程顺利，麻醉平稳，术中出血300 ml，生命体征平稳，术毕安返病房。经一系列治疗及护理，患者于2012年1月6日出院。标本术后送病理检查，病理提示脾脏原发性恶性淋巴瘤。

2 术前准备

2.1 环境及物品的准备 手术室接到手术通知后，立即启动急诊手术应急预案，迅速做好抢救和准备工作。开启空调净化系统，将室温调至22～24℃，湿度调至50%～60%，准备2台中心吸引装置，供术中大出血时使用。备齐手术常用物品和器械，详细检查各种仪器设备是否完好，连接好电源，并处于待用状态。

2.2 特殊物品的准备 各种止血药，抢救药，温盐水，蒸馏水，止血棉，明胶海绵，加压袋，无菌灯罩及各种特殊缝线。

3 手术配合

3.1 巡回护士配合

3.1.1 补充血容量，纠正休克 迅速开通2 条静脉通路，通常用16 号或18 号留置针，尽量选择上肢静脉，并抽取血标本做好配血准备。协助麻醉医师做深静脉置管，在血液未到之前，可用血浆代用品，如羟乙基淀粉等，快速补充血容量，纠正休克，维持有效循环血量，为手术做好准备。由于血液有被肿瘤细胞污染可能，故不能使用血液回收机。应提前与血库联系，准备大量血制品供术中使用。每输入库血1000 ml，静脉注射10%葡萄糖酸钙10 ml，防止发生低血钙［2］。

3.1.2 做好心理护理 由于大量失血，使患者处于休克代偿期状态，病情危重，但患者意识尚清醒，多伴有紧张、恐惧心理，甚至有濒死感。因此我们要做好患者的思想工作，给予适当的解释安慰，减轻患者紧张、恐惧的心理，有利于救治成功及日后康复。

3.1.3 妥善安置体位 患者进入手术室后，应对患者进行“三核对”，确保无误。腹腔大出血的患者，生命体征不稳定，手术体位一般采取仰卧位，左背部肋下垫一方垫。为预防臂丛神经损伤，将双上肢固定于身体两侧。各关节置于功能位置，以软垫保护，防止受压，并妥善固定，杜绝身体与金属物接触。动脉测压和静脉输液的三通接头用2 根动脉延长管引出。

3.1.4 注意保温 大量输血、输液容易导致体温下降，而低体温、酸中毒、凝血障碍，三者互为因果、恶性循环，是导致患者死亡的重要原因。体温下降1～3℃，术后切口感染的几率将增加2～3 倍［3］。术中及术后早期的保温，具有减少术中出血、术后感染以及降低分解代谢的作用［4］。因此，积极预防患者低体温的发生，可以减少出血，减少术后感染。术中密切观察患者生命体征的变化，测量皮肤温度，随时调节室温于22～24℃，可适当增加盖被。使用液体加温柜将输入体内的液体及腹腔冲洗液加热至37℃，以防止术中低体温的发生。

3.1.5 严密观察生命体征 密切观察血压、血氧饱和度、尿量，监测中心静脉压，并根据其变化，判断患者循环血量的灌注情况及休克程度，及时调整输液、输血的速度和量，防止肺水肿的发生。腹腔冲洗前，记录吸引瓶里的出血量、估算术中所用盐水垫、大纱布吸血量，正确计算出入量，为正确补液提供依据。术毕检查各部位皮肤，有无压疮及电灼伤的发生。

3.1.6 严格执行查对制度 抢救时多是执行口头医嘱，因此输液用药前应全名复述1 遍，正确无误后方可执行，用过的安瓿、输液瓶、输血袋均应放置在固定的位置，以备用后查对。输血时应严格执行输血查对制度，并严密观察有无输血反应。

3.2 器械护士配合

3.2.1 严格执行清点制度 患者入室后洗手护士立即洗手上台，整理器械，与巡回护士共同清点用物，手术使用物品摆放有序。精确记忆术中所用物品，对术中止血填塞的纱布、纱垫应与手术医师及巡回护士详细核对，并详细记录在护理记录单上。

3.2.2 积极配合止血 打开腹膜后，探查腹腔，见腹腔内有大量暗红色积血，脾区见血凝块聚集，及时递吸引器一边吸尽腹腔内积血，一边递盐水纱布、长镊子进行脾脏探查。确认脾肿瘤自发性破裂，有活动性出血，协助医师行脾切除术。

3.2.3 正确迅速传递器械 器械护士应注意力高度集中，密切观察手术进程，正确有序地传递器械，术中配合做到忙而不乱，及时提供止血所需物品，如缝针、缝线、明胶海绵，止血纱布等。

3.2.4 注意无瘤技术 因怀疑脾肿瘤可能为恶性，故切除脾肿瘤器械应单独放置，不得再使用;暂不使用的器械用无菌巾覆盖，以减少空气中暴露的时间;术中切除的手术标本要用弯盘接取;肿瘤切除后更换所有纱布、缝针、手套等接触过肿瘤的物品，切口周围加铺无菌单［5］;减少手术用物的反复使用，将手术中必须使用但又被肿瘤细胞污染的手术器械在蒸馏水中浸泡清洗5 min 后再行使用［6］;在关腹前用大量温蒸馏水冲洗腹腔及切口，使脱落的癌细胞肿胀、破裂、溶解［6］。

4 体 会

脾肿瘤自发性破裂患者，病情重，手术急，准备时间短，手术室巡回护士要具有良好的心理素质，熟练掌握急诊手术应急预案，术前物品准备齐全，静脉输液通路要选择上肢或颈外静脉。大量输血输液扩容，以及时纠正休克。由于怀疑患者为恶性肿瘤，不能进行血液回收，因此只能通过输库血来补充血容量，此时需及时与中心血站联系，请中心血站进行血源调剂。出入量的正确记录也非常重要，取出的血块、吸引瓶内的液体、纱布敷料等损失都应正确计算。最后通过及时取血、输血、输液和出入量的控制，满足了患者容量需要。密切观察患者的生命体征，严密观察其有无输血反应，注意保暖，防止低体温的发生。器械护士应熟练掌握手术器械的名称及其用途，了解每一个手术步骤及配合技巧，动作迅速，及时准确地传递器械;要有娴熟的技术和较强的责任心以及训练有素的急救应变能力;严格遵守无菌和无瘤操作;严格执行清点制度。总之，全面系统的护理抢救措施是保证手术成功的关键。

［1］巩 鹏，王忠裕，贾友鹏，等.脾原发肿瘤的诊断和治疗［J］.中国普通外科杂志，2008，17(9):908-910.

［2］李小寒，尚少梅主编.基础护理学［M］.北京:人民卫生出版社，2006:314.

［3］朱桂玲，孙丽波，王江滨，等.快速康复外科理念与围手术期护理［J］.中华护理杂志，2008，43(3):264-265.

［4］薛盈川，陆 薇.快速康复外科模式在腹部手术护理中的应用［J］.上海护理，2010，10(5):70-72.

［5］张剑英，杨美玲，吴玉松，等.手术用物携带肿瘤脱落细胞的病理学观察［J］.护理学杂志，2007，22(16):57-58.

［6］李 楠，张 敏，孙建荷，等，微波诱导高温原位灭活切除脊柱恶性肿瘤患者的特殊护理配合［J］.中国实用护理杂志，2010，5:14-16.