咳嗽变异性哮喘验案1例

韦衮政

1 病历摘要

患者，女，2009年1月9日初诊。主诉：反复咳嗽3年，加重1月。3年来，干咳少痰，有痰色白粘稠，咽痒则咳，白天、夜晚无定时咳嗽，多阵性发作，几乎每天都有咳嗽，冷风吹、着凉、闻烟雾或刺激性异味则咳嗽发作加重，胸闷夜间加重，口干，咽干，口苦，偶有咽痛，时常鼻塞、流清涕。无喘促、喉间痰鸣。1年前住院时，行支气管舒张试验结果为阳性。曾诊断为“咳嗽变异性哮喘”，多次门诊或住院中西药联合治疗，治疗(部分时段短期静脉使用糖皮质激素)时症状稍有好转，但不能完全治愈，停药数周后仍旧复发，未使用吸入糖皮质激素剂。近1月来，咳嗽加重，干咳无痰，咽痒则咳，夜咳加重，大便干，小便可，在附近诊所予(头孢哌酮、甲波尼龙、氨茶碱等)静脉滴注治疗半月，症状无明显好转，因害怕“激素”治疗的副作用，恐惧漫长的疗程，期望寻求单纯中医药治疗而来诊。望诊：精神不衰，面色如常，呼吸平稳，舌质红，苔白，右边花剥无苔。闻诊：咳声清扬，言语有力。切诊：脉细弱。体温：36.5 ℃，呼吸：16 次/分，心率：78 次/分，血压：120/60 mmHg，唇无紫绀，咽淡红，双扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，双肺未闻干湿罗音，心率78 次/分，律齐，腹平软，双下肢无水肿。诊断：咳嗽变异性哮喘；中医诊断：咳嗽—阴虚风燥。治则：滋阴清热，宣肺止咳。处方：沙参麦冬汤合定喘汤加减。药物：南沙参15 g、麦冬15 g、玉竹15 g、石斛15 g、天花粉30 g、桑白皮20 g、炙麻黄10 g、杏仁10 g、款冬花15 g、炙紫菀15 g、蝉蜕10 g、瓜蒌皮15 g、玄参15 g、甘草6 g。3剂，日1剂，水煎服。

二诊(2009年1月14日)：咳嗽未减，偶咳黄痰，鼻干，鼻痒，时流清涕，口干，咽干，咽痛，舌质红，苔白，右边花剥无苔，脉细弱。清涕、鼻痒为风邪在表，咽痛、痰黄为痰热于里，守上方加苍耳子10 g、射干15 g，以驱邪通窍，清肺利咽。5剂，日1剂，水煎服。

三诊(2009年1月23日)：咳嗽减轻，阵发性痉挛样咳嗽偶有发作，痰少色白粘稠，鼻干、口干减轻，无清涕。舌质红，苔白，右边花剥无苔，脉细弱。“风胜则动”，“风气通于肝”，守前一方加白芍15 g，以平肝熄风。7剂，日1剂，水煎服。

四诊(2009年1月30日)：咳嗽明显减轻，时有胸闷，无咯痰，无鼻干、口干，二便正常。舌质红，苔白，右边花剥无苔，脉细弱。风邪已去，守前一方去苍耳子，7剂，日1剂，水煎服。

五诊(2009年2月13日)：无咳嗽，偶有晨起胸闷，无咯痰，无鼻干、口干，二便正常。舌质淡红，苔白，右边花剥少苔，脉细弱。气机不畅，当以理气，守前一方加枳壳15 g。7剂，日1剂，水煎服。

六诊(2009年2月27日)：无咳嗽，无胸闷，无其他不适。舌质淡红，舌苔薄白，右边白苔厚薄不均，脉细。提示燥热已去，阴虚已有好转，要使阴虚进一步转佳，须有气的推动，益气滋阴，益气补肺还可固卫气，抗御外邪，守前一方加黄芪30 g、白术15 g、防风10 g。7剂，日1剂，水煎服。

七诊(2009年3月13日)：无咳嗽，无咯痰，无胸闷，无夜间症状等任何不适。舌淡红，舌苔薄白，无花剥苔，脉细。“喘出于肾”，本病失治终会致喘，守前一方加补骨脂15 g、紫石英30 g。7剂，日1剂，水煎服。

2012年06月29日回访，述自己从服药1个多月以后，病情十分稳定，3年来从未有咳嗽发作，亦无流涕、咽痛等感冒现象。

2 分析与讨论

2.1 病症辨治

咳嗽变异性哮喘(cerebrovascular accident,CVA)的诊断标准：(1)反复发作的顽固性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。体检肺部无明显哮鸣音或湿性罗音；(2)有过敏性疾病史或家族过敏史；(3)支气管扩张剂和糖皮质激素治疗有效；(4)支气管舒张试验阳性；(5)支气管激发试验阳性。(6)最大呼气流量(PEF)昼夜变异率>20%；(7)除外其它引起咳嗽的疾病和原因[1,2]。本病案以咳嗽为主要表现，经常性咳嗽病史3年，经支气管舒张实验检查结果为阳虚。可诊断为CVA。属于中医学“咳嗽”范畴。以干咳为主，夜间加重，口干，咽干，鼻干，大便干，花剥苔。属于阴虚证候。冷风吹、着凉、闻烟雾或刺激性异味则咳嗽加重，属肺气不足。时常咽痒、咽痛、流清涕，有风邪上犯，邪郁化热之征。肺阴亏虚，阴津不足，燥热内生，肺失濡养，宣降失职，通窍不利，故咳嗽少痰，夜间咳重，口干、咽干、鼻干、流涕。肺气阴不足，易被风邪所侵袭，故吹风则咳。针对肺阴虚、内热、风邪进行立法，治以滋阴清热、宣肺止咳。方选沙参麦冬汤合定喘汤加减。沙参麦冬汤重在滋肺阴，生津润燥、清虚火，定喘汤重在宣肺降气止咳。南沙参、麦冬、玉竹、石斛养阴润肺生津；天花粉、玄参养阴清热；桑白皮泻肺止咳；炙麻黄、杏仁、款冬花、炙紫菀宣肺降气止咳；瓜蒌皮化痰止咳；蝉蜕疏风止咳；苍耳子祛风通窍；射干清热利咽。CVA也有学者称为“风咳”，因为其咳嗽为痉挛性的，有“肝风咳嗽”之状，所以就有“咳嗽从肝论治”之说[3]，白芍平抑肝阳，有息肝风咳嗽之效；枳壳理气宽中除满；黄芪、防风、白术补肺气，固营卫；补骨脂、紫石英补肾温肺纳气止咳；甘草调和诸药。本病起于肺阴虚，各种因素引起肺阴亏虚是本病的根本原因，而肺阴虚是本病的基本病理基础。肺阴虚，气无生化之源，则肺气不足，易被外邪侵袭而病情反复发作，逐日加重，治疗时注意补气，气能生津。本病发展最终累及肾气阴不足，故在缓解期的治疗应顾及补肾，扶助先天之本。

2.2 难点

2.2.1 诊断难点 CVA患者以咳嗽为主要表现，间断发作，阵发性加重，干咳为多，痰白，多伴有胸闷，夜间加重，运动后症状显著，咽痒，口干，偶有咽痛，时流清涕，喷嚏。无典型的喉间哮鸣音、喘息症状，与慢性支气管炎的表现相类似。无明显的肺部干性啰音、呼吸急促，只有进行支气管扩张实验或支气管激发试验才能明确诊断，若未能进行此项检查，则限制了CVA的诊断，容易漏诊。

2.2.2 治疗难点 CVA有支气管哮喘的病理特点，病程长，咳嗽反复发作，对咳嗽的一般治疗无效果，没有进行支气管舒张试验则难以明确诊断，治疗较盲目，疗程长，只能控制病情，难以根治。患者依从性差，不按医嘱用药，只在病情加重时短期治疗，难以取得理想的疗效。CVA的治疗按支气管哮喘的治疗方案治疗，以β2受体激动剂为主，泛作用的糖皮质激素，以及磷酸二酯酶抑制剂、白三烯受体拮抗剂、M胆碱受体拮抗剂、H1受体阻断剂、抗过敏和肥大细胞稳定剂[4]。CVA与支气管哮喘的病理机制大致相同但可能不完全一样，还没有专治CVA的针对性药物，有待进一步研究开发。

2.3 启示

CVA以咳嗽为主要表现，属中医学的“咳嗽”范畴，以干咳为多，常夜间加重，属阴虚肺燥证候，阵发性干咳，喉痒，偶有流涕，春季多发，具有风邪的特性。总的来说本病以阴虚、燥热、风邪为特征。治疗以滋阴清热润燥为主，祛风邪为次。本病的终点还是喘息，喘息的发作与肺肾不足有关，故治疗兼以补益肺肾之气阴为再。《灵枢》云“肺主咳”[5]，故CVA与肺相关，其病位在肺，以阴虚气逆为病机，阴虚是本病证的物质基础或病理改变后的物质现象，是本病的内在本质；风邪为标，是诱导咳嗽发作的外在因素。肺阴虚的物质基础是其治疗的靶点所在。故治疗以滋阴润燥祛风为原则。当然，个人的体质不一致，兼夹证候的不同，治疗还应辨证施治。现代医学认为，CVA的病理主要还是支气管痉挛，气管本身改变不大，支气管内膜无明显侵害，病菌性炎变不显著。刺激性、痉挛性咳嗽，与非病菌性炎性刺激反应有关，这些炎性介质是其治疗的靶点所在。目前研究表明，肺阴虚时，血CD3+T淋巴细胞、CD4+T淋巴细胞、CD8+T淋巴细胞、CD4+T淋巴细胞/CD8+T淋巴细胞均降低。血清免疫球蛋白G、免疫球蛋白M、白介素1β、白介素6、白介素8、肿瘤坏死因子α、白介素1mRNA、肿瘤坏死因子αmRNA均明显高。自然杀伤细胞能产生炎性介质血小板激活因子可收缩气道平滑肌，趋化嗜酸性粒细胞浸润[6-9]。因为抗感染、抗病毒治疗对本病疗效不佳，故感染不是本病的主要原因，但有非感染性炎症刺激存在，故本病是以非感染性炎性因子与气管、支气管、小支气管平滑肌或粘膜上的咳嗽受体结合，引发咳嗽反射。咳嗽受体有三类，一类是有髓鞘的快适应刺激受体，二类是慢适应牵张受体，三类是C纤维末梢受体[10-11]。有认为夜间咳嗽与氧自由基增加、肺功能降低、迷走神经张力增高有关[12]。本病多于夜间、晨起加重，提示本病阴虚证候可能与迷走神经类受体关系密切。炎性因子肯定不止上述这些，需要进一步去发现。中药是多成分制剂，对多个靶点可能有调理作用，有待进一步研究。

参考文献

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