针刺分离术联合5-Fu结膜下注射治疗青光眼术后失败滤过泡效果观察

樊培松，常晓可，周婧楠，陈晓凯

（平顶山市第一人民医院眼科，河南 平顶山 467000）

抗青光眼滤过性手术是目前治疗青光眼最常用的有效方法，术后形成功能性滤过泡是手术成功的关键。术后滤过道中纤维增殖和瘢痕形成，致使部分患者尤其具有高危因素者滤过失败。2005年3月至2010年6月我们采用针刺分离术联合5-氟尿嘧啶（5-fluorouracil，5-Fu）结膜下注射治疗青光眼术后失败滤过泡20例，效果满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年3月至2010年6月小梁切除术后复查随访的青光眼患者中发现滤过泡局限而眼压升高>21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的共20例(20眼)，其中男性11例，女性9例，年龄6～63岁，平均46.8岁。术前青光眼类型：原发性慢性闭角型青光眼8例，原发性开角型青光眼5例，先天性青光眼3例，外伤继发青光眼2例，葡萄膜炎继发青光眼1例，皮质类固醇性青光眼1例。单纯小梁切除术17例，白内障摘除联合小梁切除术3例。针刺分离术距小梁切除术间隔时间12 d～3个月，平均31 d。

1.2 失败滤过泡的诊断 滤过泡依照Krofeld分型法：Ⅰ型微小囊泡型、Ⅱ型扁平弥散型、Ⅲ型瘢痕型、Ⅳ型包囊型，Ⅰ型或Ⅱ型为功能滤过泡，Ⅲ型或Ⅳ型为非功能滤过泡。青光眼术后早期眼压>21 mmHg，滤过泡局限形成非功能性滤过泡即为失败滤过泡。

1.3 手术方法 常规消毒眼睑皮肤，0.4%奥布卡因滴眼表面麻醉，撑开眼睑，生理盐水冲洗结膜囊，用1 ml注射器抽吸2%利多卡因针0.5 ml，在裂隙灯下或手术显微镜下距滤过泡基底部约5～10 mm处注射利多卡因针0.2 ml，然后用7#穿刺针头（附着吸有平衡盐液注射器上）斜面朝上，插进注射利多卡因隆起区域的结膜下腔隙潜行，与囊壁处穿刺，并用穿刺针的侧刃向上下方切开。此时可见滤过泡变扁平，房水流入滤过泡周围结膜下间隙，即可退针。术前如果结膜充血明显，可于注射前用2.5%新福林点眼，使血管收缩以减少结膜下出血。术后结膜下注射5-Fu 5 mg，涂抗生素眼膏包扎。24 h后复查，根据滤过泡形态和眼压情况可再次行对侧囊壁或上方囊壁针刺分离，或行上方巩膜瓣缝线针刺断线及巩膜瓣与巩膜床之间分离，5例行二次分离术。术后隔日一次结膜下再注射5-Fu 5 mg两次（5-Fu注射总量15 mg）[1]。

1.4 术后观察与处理 每天测量眼压，滴抗生素加皮质类固醇滴眼液。根据滤过泡形态、前房及眼压情况辅以滤过泡旁按压。随访6个月～3年，均随访时间9个月。

1.5 手术效果的判断 ①成功：不用任何降眼压药物眼压<21 mmHg，形成功能性滤过泡。②部分成功：术后眼压>21 mmHg，局部加用1～2种降眼压药物，眼压<21 mmHg。③失败：加用降眼压药物眼压仍大于21 mmHg。

2 结 果

2.1 术后失败滤过泡的发生时间 滤过性手术后12 d～3月，14例发生在2～4周[2]，16例在50岁以下。

2.2 手术成功率 术后随访3个月时，75%(15/20)的患者不用降眼压药物，眼压<21 mmHg，滤过泡由Ⅲ型或Ⅳ型转为Ⅰ型或Ⅱ型；15%(3/20)局部加用1～2种降眼压药物，眼压<21 mmHg；总有效率为90%(18/20)。10%(2/20)的病例失败，眼压仍大于21 mmHg。

2.3 术后并发症 结膜下出血11例，前房出血伴视力下降7例，为结膜下出血流入前房，经治疗3～5 d前房出血吸收，视力恢复；5例明显前房闪辉；4例角膜上皮毒性反应，应用贝复舒等治疗约2周角膜上皮修复。

3 讨论

青光眼滤过性手术失败的最主要原因是手术区纤维组织增生，滤过道瘢痕形成。滤过术后1～4周是包裹性囊状泡的早期发现和诊断时期，而术后16周内则是治疗包裹性囊状泡和重新建立功能性滤过泡的关键时期[3]。据此，我们在术后12 d～3个月采用针刺分离术联合5-Fu结膜下注射治疗青光眼术后失败滤过泡20例，手术成功率为75%（15/20），与Shin[4]报道的使76%的患者不用药控制眼压相似。5-Fu为嘧啶拮抗剂，它在体内转化为5-氟-2-脱氧尿嘧啶核甘酸，与脱氧胸甘酸合成酶形成共价结合，干扰DNA合成，从而抑制细胞生成。此外，5-Fu在体内转化后，能掺入到RNA中，干扰蛋白质合成，继而导致细胞生长抑制。体外细胞培养也证实5-Fu对成纤维细胞有明显的抑制作用。Heuer等在1984年首次报告对具有失败高危险性的无晶状体眼、新生血管性青光眼或以往滤过性手术失败的患者，在术后结膜下注射5-Fu，可提高手术成功率[5]。

针刺分离术进行的越早，越容易分离滤过泡周围的纤维组织及囊壁，越容易形成功能性滤过泡（15/20），本组术后失败的2例即为术后将近3个月复诊的患者。在针刺分离术的过程中，应避免引起球结膜下出血而影响操作和治疗效果。根据我们的经验，针刺分离时应局部先应用血管收缩剂并选择球结膜的无血管区进针，如进针后局部球结膜有出血应暂停推进针头，用消毒小棉签局部压迫止血和防止出血扩散。此外分离时注意避免针头穿破滤过泡表面的筋膜和结膜，造成滤过泡漏或针头误伤巩膜甚至穿破球壁。

5-Fu的应用剂量，Smith[6]报告术后平均注射5.8次，平均总量29 mg；张文强等[7]应用50 mg，分5次结膜下注射；我们采用余敏斌等[1]的方法术后分3次结膜下注射（总量15 mg）。5-Fu眼部副作用常见为角膜上皮毒性反应、前房炎症反应、结膜伤口渗漏、术后低眼压等。我们的治疗体会是结膜下注射后用消毒棉签压迫针孔处，用20 ml平衡盐液冲洗结膜囊，术后裂隙灯下严密观察角膜病变，及早应用角膜营养药物等处理。本组未观察到结膜伤口渗漏副作用，但对于结膜伤口渗漏应密切注意，应用抑制房水生成的药物、加压包扎、自家血注或手术治疗等方法。

青光眼术后失败滤过泡应强调早期发现和早期治疗，以提高手术成功率，避免患者再次行滤过性手术的痛苦[8]。针刺分离术联合5-Fu结膜下注射治疗成功率高，并发症少，是安全可行的方法。

[1]余敏斌,叶天才,周文炳,等.针刺分离术联合5-Fu球结膜下注射治疗包裹性囊状滤过泡[J].中国实用眼科杂志,1997,15（5）:289.

[2]任泽钦,乔荣华.针拨联合5-氟尿嘧啶结膜下注射治疗功能不良滤过泡的临床观察[J].中华眼科杂志,2005,41（12）:1084.

[3]周文炳.临床青光眼[M].2版.北京:人民卫生出版社,2000:482.

[4]Shin DH.Needling revision of failed filtering blebs with adjunctive 5-Fu[J].Ophthalmic Surj,1993,24:279.

[5]张舒心,刘 磊.青光眼治疗学[M].北京:人民为什出版社,1998,218-219.

[6]Smith MF.Results of 5-fluorouracil supplementation on trabeculectomy for open-angle glaucoma[J].Am J Ophthalmol,1992,114:737.

[7]张文强,周和政,周 强.针刺分离术联合结膜下注射5-Fu治疗青光眼术后早期滤过泡功能不良[J].国际眼科杂志,2006,6（1）:198.

[8]赵军梅,范彦芳.针分离术联合结膜下注射5-Fu治疗青光眼术后早期失败的滤过泡[J].临床眼科杂志,2001,9（1）:20.