大面积脑梗死的外科治疗分析

常志田

大面积脑梗死常合并严重脑水肿，导致颅内压增高，脑疝形成，内科治疗病死率和致残率很高，需进行去骨瓣减压手术。我院2005年4月2010年12月对21例大面积脑梗死患者进行手术治疗，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 21例中，男16例，女5例;年龄49～71岁，平均59岁。手术前主要表为不同程度意识障碍21例，肢体偏瘫17例，一侧瞳孔散大14例，双侧瞳孔散大2例。21例均在本院或其他医院神经内科保守治疗，患者病情逐渐加重，出现脑疝情况后转入本科。其中合并有房颤的患者2例。21例患者均行手术治疗，发病至手术时间为19 h～5 d，其中发病后19～72 h内手术者16例，72 h以上者5例，平均56 h。

1.2 影像学检查 所有患者均行头颅CT或MR扫描，在发病12 h内行CT扫描时，仅8例发现明确的脑梗死灶，在发病后18 h后复查头CT均提示大面积脑梗死。其中右侧大脑大面积脑梗死8例，左侧大面积脑梗死9例，大面积小脑梗死4例，小脑梗死的患者均合并幕上脑积水。

1.3 手术方法 12例大脑大面积梗死者行双侧去大骨瓣减压，骨窗大小超过10 cm×12 cm，同时切除非优势半球失活的脑组织，单侧去骨瓣减压5例，小脑大面积梗死的患者行后颅窝开颅去骨瓣减压4例，有2例同时行脑室外引流术。术后17例行气管切开术。

2 结果

存活16例，其中14例术后意识逐渐恢复，在存活的患者中右侧大脑梗死者意识恢复7例，左侧大脑梗死者意识恢复5例，小脑梗死者意识恢复3例。随访12个月，治疗结果按GOS评分恢复良好5例，包括2例大脑大面积梗死者和3例小脑大面积梗死者.中度残疾6例，重度残疾4例，植物生存1例，生存率为76.2%。死亡5例，其中大脑大面积梗死者4例，其中1例合并房颤，小脑梗死同时合并脑干梗死者1例。

3 讨论

大面积脑梗死内科治疗病死率很高，可达80% ～90%［1］。外科治疗可使病死率降至16%～42%，而且可以获得较好的功能恢复［2］，去骨瓣减压手术能够降低大面积脑梗死病死率［3］这一点上已经达成共识，已公认的手术指证是［4，5］：(1)影像学证实有局限性脑肿胀的表现，如中线结构移位，侧脑室受压、基底池受压等;(2)经影像学发现大面积脑组织低密度，累计大脑半球50%以上或2个以上脑叶;(3)积极的内科治疗，病情呈进行性恶化(如意识障碍加重或有脑疝表现)。我们体会影像学只供参考，关键是经内科系统治疗病情逐渐加重或已出现脑疝应列为绝对的手术适应证，而对于大面积小脑梗死，由于后颅凹狭小肿胀的小脑极易造成枕大孔疝，一旦出现这种情况，由于延髓受压迅速出现呼吸骤停，其病死率极高。故应在发生枕大孔疝以前及时进行减压手术。在对大脑半球脑梗死患者施行去骨瓣减压时应注意：(1)骨窗应尽可能大，直径一般大于10 cm×12 cm。对发病在72 h以内即形成脑疝的患者，必须同时行双侧去骨瓣减压，这样才能使患者术后度过梗死侧脑肿胀、高颅压关。在本组病例中，其中5例即为发病72 h以内出现脑疝情况，给予病灶一侧减压，尽管术后配合系统脱水降颅压，但仍有4例因脑肿胀、进行性颅压增高而死亡。而发病后超过72 h缓慢出现脑疝症状者，则应根据开颅后脑压的情况决定是否行双侧减压。(2)对发病较急，脑疝形成较快的患者，行双侧减压的同时，术中切除失活的脑组织是非常有必要的，尤其是非优势半球可将额极或颞极切除，相对增加颅腔内容积，有利于缓解脑肿胀引起的高颅压。即使是优势半球梗死也可以将颞极大块切除，并不会影响术后患者的功能恢复。(3)对于大面积小脑梗死患者，可先行脑室外引流以降低颅内压，然后行枕下开颅、后颅窝减压术。同样，骨窗也应尽可能大，一般直径应达到5 cm，同时应咬开枕骨大孔，以利于充分减压。小脑大面积梗死者手术效果较好，除非同时伴有明显的脑干梗死者预后差外，通常术后不会遗有肢体瘫痪，可有不同程度的共济失调，而右侧大脑半球的梗死又较左侧预后要好，因此更应积极治疗。(4)合并房颤的大面积脑梗死者常常是由于心脏内的附壁血栓栓脱落栓塞颅内大血管如大脑中动脉所致。由于发病突然，栓塞的血管没有形成侧支循环的机会，所以对脑组织的损害更大，病死率更高，本组有2例即为此种情况，尽管都做了双侧减压，仍有1例死亡。

综上所述，大面积脑梗死患者病情严重，病死率致残率高，内科治疗效果不好，一旦有手术指征应及时手术治疗，不仅可以挽救大多数患者的生命，而且可以改善神经功能改善预后。

1 Sban MA.Thronbolysis and stroke past and future.Areh Neurol，1987：44 748-768.

2 Gaab MR，R ittierodt M，Lorenz M，et al.Traumn at ic brain swelling andoperative decom pressiona prospective infaretion.Aetaneurochir，1990，51：326.

3 黄广龙，丘炳辉.大面积脑梗死的外科治疗.中华神经医学杂志，2006，5：82-83.

4 刘正言，周良辅.去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死的现状及进展.中国神经精神疾病杂志，2000，3：128.

5 Uhl E，Kreth FW，Elias B，et al.Outcome and prognostic factors of hemicran iectemy for space occupying cerebral infarction J.Neurol Neurosurg Psychiatry，2004，75：270-274.