腹腔镜脾切除治疗免疫性血小板减少症的围手术期护理

王若 马利峰 康建省 乔娜

免疫性血小板减少症(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)是一种自身免疫性出血性疾病，研究表明，ITP与血小板表面的免疫球蛋白(血小板抗体 PAIg)有关［1］，ITP患者血浆PAIg是正常人的7倍，这些血小板抗体产生的部位主要在脾脏，ITP患者血小板破坏的主要器官也是在脾脏，因此，脾切除既减少血小板抗体的产生，又消除了血小板破坏的场所，对于内科治疗无效的ITP患者，脾切除是有效的治疗手段之一。腹腔镜脾切除(lparoscopic splenectomy，LS)是近年来开展的新技术，我科2002年6月至2011年1月行腹腔镜脾切除治疗免疫性血小板减少症74例，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 74例患者中男18例，女56例;平均年龄31岁;病程2个月～8年;入院时血小板＜30×109mmol/L者3例，(30～70)×109mmol/L者55例，＞70×109/L者16例，伴发2型糖尿病3例，所有病例均在术前经骨髓穿刺检查确诊为ITP。

1.2 结果 本组完全腹腔镜脾切除72例，手助腹腔镜脾切除2例，术后完全显效67例，部分显效6例，无效1例。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 评估与健康指导。患者入院后首先评估其全身情况，观察皮肤黏膜有无出血点瘀斑等，并根据患者近期血小板计数评估有无出血倾向，指导其避免剧烈活动以防磕碰，避免接触锐器，注意细节问题，如应用软毛刷刷牙，勿佩戴金属饰品等等。指导其避免生硬带刺食物，多进食高蛋白，高热量，高维生素饮食，以增强营养，提高机体对手术的耐受性。

2.1.2 完善各项术前检查，如胸片、心电图、凝血机制、血常规等，根据血小板计数，遵医嘱给予口服或静脉滴注糖皮质激素或静脉滴注丙种球蛋白，效果不佳者，应用血小板静脉滴注，待血小板＞50×109mmol/L后方可手术。

2.1.3 心理护理:选择LS的ITP患者一般均为药物治疗效果不佳或停药后复发或不能耐受激素治疗。LS是近年来开展的脾脏切除方法，患者担心LS的安全性，尽早施行LS对于患者来说是既急切又担忧，因此做好患者的心理护理尤为重要。责任护士需向患者介绍术前术后的相应知识，包括LS的适应证，手术方法，告知其LS与传统开腹手术相比较具有手术创伤小，术后恢复快等优点，解除其思想顾虑，以良好的心态配合手术。

2.1.4 手术前准备:术前常规皮肤准备:重点清洁脐周，因腹腔镜手术第一切口靠近脐缘，如脐部清洁不彻底易造成切口感染;胃肠道准备:嘱其术前3 d忌食豆类奶类等易产气食品，术前12 h禁食水，术前日给予复方聚乙二醇电解质散137.15 g水冲服导泻，术晨置胃管和尿管;常规合血备血;术前30 min～2 h内预防性应用抗生素。

2.2 术后护理

2.2.1 术后常规护理:常规予综合心电监测，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度变化，常规吸氧。因腹腔镜手术需用高纯度CO2建立人工气腹，术后腹腔内残留CO2刺激膈肌，反射性肩背部酸痛现象时有发生，本组有12例患者有不同程度的肩背部酸痛，给予热敷，局部按摩后症状缓解。

2.2.2 各引流管道的观察及护理。腹腔引流管是观察术后有无出血最直观的通道，保持其通畅至关重要，护理中应妥善固定，防止受压、打折、扭曲、脱落等意外发生，间断挤捏引流管确认是否通畅;ITP患者由于长期应用激素治疗，易导致消化道溃疡，护理中除遵医嘱应用质子泵抑制剂预防消化道出血外，应注意保持胃肠减压通畅，观察记录引流液的性状，及时反馈医生，在患者胃肠蠕动恢复之前，胃肠减压可有效缓解腹胀，利于伤口愈合。护理中可用20 m l注射器间断抽吸胃管确保通畅;保持尿管通畅，必要时遵医嘱记录尿量。

2.2.3 血常规监测。术后连续3 d测血常规，之后隔日1次，密切观察血小板变化，尤其第7天血小板计数。有文献报道，术后第7天血小板计数能反映脾切除疗效，可能是预测脾切除长期疗效的指标［2］。

2.2.4 术后并发症的观察及护理

2.2.4 .1 出血:出血是LS的主要并发症［3］，除密切监测生命体征外，护理中应注意观察患者有无腹痛，压痛反跳痛肌紧张等体征，通过腹腔引流管观察引流液的颜色性状及量有无异常，观察伤口敷料有无渗血渗液。本组1例患者术后有少量慢性活动性渗血，术日出血量约100 m l，予连续3天应用注射用白眉蛇毒血凝酶1 kU肌内注射，1 kU入壶，渗血停止，连续观察3 d无渗血渗液后予拔除腹腔引流管。

2.2.4 .2 肺部感染:脾脏为免疫器官，术后易发生暴发感染，术中全麻行气管插管易损伤气管黏膜诱发咳嗽，患者术后由于伤口疼痛不敢用力咳嗽咳痰，易并发肺部感染。护理中除遵医嘱应用化痰药物外，应间断协助患者翻身叩背，指导其有效咳嗽咳痰，对痰液粘稠不易咳出者应用氨溴索雾化吸入稀释痰液以利排出。本组1肺部感染病例，经应用敏感抗生素及化痰药物，雾化吸入，翻身叩背等联合治疗后痊愈。

2.2.4 .3 胰漏:胰尾紧靠脾脏，如远离脾门分离脾蒂，尤其是应用EndoGIA离断脾蒂时易损伤胰尾形成胰漏［4］。术后密切观察腹腔引流管引流液的性状，如患者出现剧烈腹痛，腹胀呕吐等，应予检测血清淀粉酶及尿淀粉酶，以及腹腔引流液淀粉酶。本组有1例胰瘘，窦道形成，予以切开，多次伤口换药后愈合。

2.2.4 .4 血栓:脾切除术后血小板会相应升高，术后早期协助患者活动四肢，促进双下肢血液循环，尽可能避免在下肢输液，以防静脉血栓形成。当血小板计数＞500×109/L时应提高警惕［4］，给予脉通1 000 ml静脉滴注扩容，应用肠溶阿司匹林片75 mg口服预防血栓形成。本组1例下肢静脉血栓病例，患者术后第3天出现左侧下肢肿胀，下肢静脉超声检查示:左下肢腘窝深静脉血栓形成，应用低分子肝素钙4 100 U肌注每12小时1次，并予脉通1 000 ml静脉滴注，左下肢抬高制动，7 d后下肢肿胀消失，后痊愈出院。

2.2.5 加强基础护理:患者卧床期间每2小时翻身叩背一次，预防肺部感染及压疮的发生;胃肠减压期间每日予口腔护理两次，预防口腔溃疡;留置尿管期间，保持会阴部清净，每日予会阴护理2次，预防泌尿系感染的发生。

3 出院健康指导

嘱患者及家属出院后仍需加强营养，忌暴饮暴食，适量活动，增强机体抵抗力，避免重体力劳动，注意保暖，预防感冒。患者出院时仍口服糖皮质激素者告知其如何减量，并嘱其定期复查血常规，了解血小板计数变化情况，定期到血液内科复诊，患者应用激素期间继续服钙剂，注意加强卫生防止感染，尽量减少到人群密集的地方。

LS由于其创伤小，恢复快等优点会越来越广泛应用于临床，护理人员必须掌握腹腔镜相关专业理论知识及较强的护理技能，做好充分的术前准备，术后严密观察病情变化，给予全方位的护理，方能早期发现处理各种并发症，促进患者早日康复。

1 沈迪主编.临床血液学.第1版.北京:人民卫生出版社，1989.713-714.

2 刘平果，王效民，尹震宇，等.腹腔镜脾切除治疗特发性血小板减少性紫癜疗效及观测指标.中国普通外科杂志，2009，18:948-950.

3 Bagdasarian RW，Bolton JS，Bowen JC，etal.Steep learning curve of laparoscopic splenectomy.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2000，10:319-323.

4 薛瑞华，胡三元.腹腔镜脾切除术的并发症及其防治.腹腔镜外科杂志，2005，10:177-180.