肺癌晚期并发真菌感染分析

信玉芳 金普乐

肺癌是严重危害人类健康的疾病，近年来，无论是发病率还是病死率，均居全球癌症首位［1］。由于早期肺癌症状缺乏特异性，不易引起人们足够重视，大部分患者到医院就诊时已到晚期。肺癌晚期患者通常体质较差，随着放化疗、免疫抑制剂等的广泛使用，并发真菌感染明显增多。我科2010年2月至2011年3月收治肺癌晚期并发真菌感染患者28例，通过分析肺癌并发真菌感染的危险因素，以期达到早期诊断和治疗，改善患者预后和延长生存期，提高治愈率的目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料 28例肺癌晚期并发真菌感染患者:(1)年龄: 41～50岁3例，平均年龄48.3岁;51～60岁8例，平均年龄55.5岁;61～70岁12例，平均年龄65.7岁，;71～80岁4例，平均年龄75.8岁;81～90岁1例，平均年龄82岁。(2)性别:男18例，女10例，性别比为9∶5。(3)病理类型:腺癌12例，鳞癌8例，腺鳞癌4例，小细胞癌4例。(4)均为肺癌Ⅳ期。(5)曾行治疗:单行放疗5例，单行化疗9例，放化疗相结合12例，放化疗联合免疫抑制剂治疗2例。(6)基础疾病:糖尿病(空腹血糖＞9.5 mmol/L)8例，低蛋白血症(血清白蛋白＜25 g/L)5例，贫血(Hb＜8 g/L)7例。(7)住院期间曾联合使用2种以上抗生素20例。

1.2 临床表现 (1)症状:患者均有咳嗽、咳痰、胸闷、气促以及咯血等症状，在放、化疗或抗感染过程中，病情加重。出现持续发热23例(82.1%);明显的胸闷、气促、呼吸困难20例(71.4%);痰液黏稠拉丝24例(85.7%)。(2)查体:哮鸣音12例(42.9%);湿啰音13例(46.4%)，呼吸音减弱10例(35.7%)。(3)胸部CT示:双肺新发斑片状、棉絮状阴影，部分患者出现局部空洞。

1.3 病原菌检测 患者晨起漱口后，咳出第一口深部痰液收集于无菌痰盒中送检，培养基为法国科玛嘉真菌培养基。连续≥2次培养出同一种真菌，且找到菌丝和孢子。临床诊断均符合中华医学会《侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则》［2］。念珠菌属22例，其中白色念珠菌17例，热带念珠菌2例，光滑念珠菌2例，克柔念珠菌1例;其他非念珠菌属6例，均为曲霉菌感染，4例为烟曲霉菌。

1.4 治疗方法 28例患者诊断为真菌感染后，立即进行抗真菌治疗。其中20例念珠菌感染患者应用氟康唑治疗，第1天400 mg，第2天改为200 mg，1次/d，静脉滴注;持续2周后改为200 mg，1次/d，口服。2例热带念珠菌、4例烟曲霉感染患者选用伏立康唑治疗，第1天每次6 mg/kg，每12小时1次，第2天改为4 mg/kg，2次/d，静脉滴注;持续10 d后改为200 mg，每12小时1次口服。剩余2例曲霉菌感染患者选用伊曲康唑治疗，第1、2天200 mg，2次/d，第3天改为200 mg，1次/d，静脉滴注;持续10 d后改为200 mg，1次/d，口服。均在用药后2、3、4周分别复查痰真菌培养以及肝肾功能。

2 结果

28例肺癌晚期并发真菌感染患者，治愈20例，好转7例，死亡1例［4例烟曲霉感染患者中1例并发变异性肺曲菌病(ABPA)，治疗1周后因呼吸衰竭治疗无效死亡］。

3 讨论

因吸烟、空气污染、职业致癌因子等致病因素增多，肺癌发病率明显上升，为男性恶性肿瘤的首位。随着放、化疗，免疫抑制治疗等方法的广泛应用，很大程度上延长了肺癌患者的生存期，提高了生活质量。然而这些手段使骨髓抑制和多重感染等变得很棘手，真菌感染尤为突出。

真菌属条件致病菌，可存在于正常人的皮肤和黏膜处，常在机体免疫力低下时造成机会性感染，因此晚期肺癌患者极易并发真菌感染。肺部真菌感染的常见致病菌包括念珠菌、曲霉菌、隐球菌以及毛霉菌等，以白色念珠菌最常见，近年来曲霉菌感染也有增多的趋势。早诊断、早治疗会极大改善预后。

易并发真菌感染的高危人群特点:(1)年龄偏大，本研究主要集中在61～70岁，共12例，平均年龄65.7岁;(2)因反复多次放、化疗严重影响免疫系统的功能，故联合治疗发生真菌感染的几率高;(3)肺癌晚期患者进食差、消耗高、机体抵抗力低，易出现低蛋白血症、贫血，感染真菌机会增加;(4)、晚期肺癌合并糖尿病，血糖控制不良者易并发真菌感染。长期应用抗生素和糖皮质激素、低蛋白血症、机械通气及合并糖尿病，是引起肺部真菌感染的主要危险因素。这与大多学者观点相一致［3］。

从预防真菌感染的角度探讨其诊治:(1)当恶性肿瘤患者发生细菌感染时注意合理应用抗生素，大剂量、长时间联合使用广谱抗生素，将明显增加真菌感染的发生率。患者一旦出现咳嗽、咳大量白色黏痰，痰液拉丝，且伴有发热(体温38.5℃，持续3 d以上)，胸部CT可见新发斑片状或棉絮状阴影，应尽快送检痰(细菌、真菌培养+药敏)。(2)免疫调节治疗［4］:包括胸腺肽α-1、粒细胞集落刺激因子(CSF)、粒-巨噬细胞集落刺激因子等。其目的是增加中性粒细胞吞噬细胞的数量，激活中性粒细胞、吞噬细胞和树突状细胞的杀真菌活性，增强细胞免疫、缩短中性粒细胞减少症的持续时间。但此尚需大规模随机对照临床研究。(3)空腹血糖数值与感染控制程度的相互影响:空腹血糖数值越高，感染越难控制;同时感染重时，可引起血糖明显升高。通过对本研究中8例糖尿患者监测血糖，分析空腹血糖数值与抗真菌治疗效果，发现当空腹血糖稳定在6.5～7.5 mmol/L时，应用抗真菌药物治疗后效果较好，且所有患者均未出现低血糖症状。

肺癌晚期患者一旦并发真菌感染，治疗周期较长、治愈困难、易复发。尤其并发曲霉菌感染，易发生ABPA，使用激素可缓解胸闷、气促及喘息症状，但可能进一步加重烟曲霉感染，使治疗更加困难。本研究28例肺癌晚期并发真菌感染患者中，有1例烟曲霉感染患者并发ABPA，因呼吸衰竭治疗无效死亡。肺癌晚期患者一旦出现发热、痰液性状发生改变，应高度怀疑合并真菌感染，立即送检痰真培养，同时注意口腔卫生。早诊断、早治疗真菌感染，合理使用抗生素，同时之一积极治疗基础疾病，可明显提高治疗肺癌晚期患者并发真菌感染的有效率。

1 陆再英，钟南山主编.内科学.第7版.北京:人民卫生出版社，2007. 123.

2 中华内科杂志编委会.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案).中华内科杂志，2006，45:697-700.

3 中华医学会重症医学分会.重症加强治疗病房侵袭性真菌感染治疗指南.2008.

4 Blumber HM，Jarvis WR，Soucie JM，et al.Rish factors for candidal bloodsream infections in surgical intensive care unit patients the NEMIS prospective multicenter study the national epidemiology of mycos is survey.Clin Infect Dis，2001，33:177-186.