关节镜辅助下闭合复位逆行带锁髓内钉治疗老年人股骨远端骨折

李晓东 杨连根 王春宇 王琳 姚毅

老年人股骨远端骨折临床上比较常见，手术治疗目前常用固定方法均需大范围切开膝关节，剥离折断骨膜，创伤大，固定亦不够坚强［1］。Liss锁定钢板，虽创伤小，但也属于钢板偏心固定，强度稍差。我院于2009年10月至2011年11月运用膝关节镜辅助下，闭合复位骨折端，股骨髁逆行带锁髓内钉内固定治疗老年人股骨远端骨折11例，疗效满意。报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组均为老年患者，其中男5例，女6例;年龄55～72岁，平均年龄63岁;摔伤6例，交通伤4例，砸伤1例;按AO分型:A型10例，B型1例。均为闭合性损伤，未合并神经血管损伤。术前行胫骨结节骨牵引8例，维持2～6 d，3例未行骨牵引。伤后至手术时间1．5～6 d。

1．2 手术方法 患者仰卧位，患肢常规消毒铺单，贴膜保护，无特殊情况术中应使用止血带，屈膝45～55°，术中预防性应用抗生素。首先在关节镜下切除部分髌前脂肪垫，充分显露股骨髁及髁间窝。在髌韧带内侧缘切开1．5 cm切口，在关节镜直视下在后交叉韧带股骨止点上方1 cm处钻入导针，与骨干平行。沿导针(在套管保护下)进入髓腔锉扩髓。牵引，闭合复位折端，依次9～11 mm锉逆行扩髓。选择合适长度及直径的带锁髓钉(GSH钉，长度以过折端至少5 cm，直径比最后的锉小0．5～1 mm)。逆行穿钉，钉尾留至关节面下2～3 mm，安装定位杆，远近端各2枚螺钉锁定。术中像确认复位好，内固定位置满意。在关节镜下安装尾帽。内固定完毕后顺带可行关节腔清理，切除增生滑膜，修整毛糙软骨面及损伤半月板，探查韧带。最后反复冲洗关节腔，清理碎骨末，置引流管，患肢全长用棉花腿适当加压包扎。

1．3 术后处理 术后无需外固定，24～48 h拔引流管。术后第2天即可开始行患肢踝泵及股四头肌肌力练习。术后3～4 d去除棉花腿，开始行膝关节屈伸锻炼，包括CPM锻炼。每次锻炼后膝关节冰敷20～30 min。2周屈膝可达90°左右。4～6周可达120°左右。术后6～8周扶拐不负重下地。12～16周扶拐部分负重。骨折愈合后逐渐弃拐恢复正常行走。

2 结果

本组11例，均获得10～18个月随访，平均15个月。11例全部愈合，愈合时间4～6个月平均5．5个月。无感染，骨不连，内固定物松动，折断及膝关节功能障碍，下肢静脉血栓等并发症。依据Merchan股骨远端功能功能评价标准:优8例，良3例。

3 讨论

老年人股骨远端骨折临床上比较常见，处理起来也比较棘手，原因包括［2］:(1)老年人年龄较大，自身体质相对较差，自行修复和骨折愈合能力亦较差，骨折愈合缓慢，手术如果再广泛切开骨折端肌肉，剥离骨膜，则更加影响愈合。(2)老年人对疼痛耐受较差，广泛切开膝关节囊，造成术后疼痛刺激严重，十分不利于膝关节功能锻炼，造成肢体功能恢复不良，影响预后。(3)老年人往往合并冠心病，糖尿病等内科疾病，自身抗感染能力较差，大切口暴露折端，广泛软组织切开，往往使感染几率增加，使手术失败的风险增大。所以微创保护骨折端血运及有效坚强内固定，术后早期功能锻炼一直是广大骨科医生追求的方向。目前针对股骨远端骨折，常用的固定方法有:髁支持钢板;动力髁钢板(DCS);Liss锁定髁钢板;逆行带锁髓钉(GSH)钉。但是髁支持钢板和DCS均需大切口切开膝关节，暴露骨折端，剥离骨膜，严重损伤膝关节正常结构，破坏伸膝装置，创伤大，术后膝关节功能恢复差。骨膜广泛剥离进一步破坏折端血运，更加不利于骨折愈合，尤其是对粉碎骨折。因钢板属偏心式固定，固定效果相对不够牢固，致使患肢术后不能早期功能锻炼，造成膝关节僵直发生率较高，影响预后［3］。Liss锁定钢板目前也比较受推崇，其也具有创伤小，不广泛显露折端，剥离骨膜等特点。但其也只是偏心固定，固定效果不及带锁髓内钉的轴向固定牢靠。

股骨髁上髓内钉是Green，Seligson，Henry三人设计的，简称GSH钉，它的特点是膝关节逆向进钉，属轴向固定，其位置比侧方钢板接近下肢力线，从生物力学方面为骨折部位提供了坚强固定。由于髓内钉是弹性固定，既能维持一定强度，又能保护骨折愈合所需生理应力，刺激骨痂生长，提高了骨折愈合率［4］。对于长管状骨骨折，应用带锁髓内钉已成为共识。对于GSH钉内固定术来说选择进钉方式是非常重要的。本文中我们采用的手术方式将关节镜的微创与带锁髓内钉的可靠固定完美结合，同时闭合复位骨折端，不损伤折端血运，临床疗效满意。其优点表现在:(1)膝关节镜的应用，使定点，扩髓，进钉均不用大范围切开膝关节囊，最大限度减小了对关节的损伤。有利于术后早期屈伸锻炼，减轻患者康复训练的痛苦。极大地减少了术后下肢静脉血栓和膝关节僵直等并发症的发生率。(2)定位精确。手术在关节镜监视下定位入钉点，具有显露直观，定点准确可靠，避免手术人员在C型臂透视下过多遭受X线辐射等优点。(3)闭合复位骨折端，不用广泛剥离骨膜，减少了手术创伤，保护了骨折端血运，有利于骨折愈合，减少了老年患者术后感染及骨不连的发生，尤其对粉碎性骨折而言，更为有临床价值。(4)带锁髓钉属中心轴向固定，比侧方钢板更接近下肢力线，从生物力学方面为骨折部位提供了坚强固定。(5)内固定后可顺便行关节镜下关节腔清理术，修整关节腔内病变组织。可同时治疗老年性骨性关节炎，一举两得。

手术注意事项:(1)术前最好行患肢胫骨结节牵引，建议7～9 kg重量，维持2～6 d。通过牵引牵开骨折端，松弛肌肉，便于术中闭合复位。股骨中下段髓腔相对较宽，闭合复位成功率较高。如术中手法牵引效果欠佳，可于股骨髁远端避开髓腔及髓钉位置横向打入牵引针，协助牵引复位。(2)选择合适长度和直径的髓钉。要求主钉应进入完整的骨折端至少5 cm。主钉直径至少在9 mm以上。直径每增加1 mm，其强度则呈几何性增长，但要根据术中具体情况灵活选择。(3)术中屈膝45～55°，避免＞55°，否则髌骨干扰髓钉插入。主钉尾部应埋入关节面下2～3 mm，突出过长会磨损关节，影响关节活动;埋入过深则影响骨折远端牢固性，且造成取钉困难。(4)术后患肢棉垫包扎整个下肢。关节内置引流管，48 h内拔出。术后第2天于床上行患肢踝泵及股四头肌肌力练习，防止静脉血栓形成和肌肉萎缩。拔引流管后即行患肢CPM屈伸锻炼，屈曲角度循序渐进。每次锻炼完后膝关节冰敷20～30 min。术后6周复查，如膝关节屈曲角度欠佳(＜90°)或活动范围逐渐减少，可在麻醉下推拿或行关节镜松解。

1 Merchan R，Maestu PR，Blanco RP．Displaced supracondylar fracturesof the distat femur．Blade plating of closed in the AO System．Trauma，1992，32:174-176．

2 罗先正，邱贵兴主编．髓内钉固定．第1版．北京:人民卫生出版社，2000．112-120．

3 韩守江，杨连根，娄宏亮，等．关节镜下行髁上交锁髓内钉加记忆骨卡环治疗股骨中下段严重粉碎骨折．中国修复重建外科杂志，2006，7:699-701．

4 孙月华，侯筱魁，王友，等．关节镜下逆行交锁髓内钉治疗股骨髁上骨折．中华创伤杂志，2001，17:287-289．