微创化椎管内麻醉的研究进展

孙胜 岳利民 董玉贵 王莉英

椎管内麻醉目前是我国最为常用的麻醉方法之一，也是现代麻醉技术中重要的组成部分。发明于19世纪末，根据时代不同先后经历了腰麻、硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉、微创腰麻四个发展阶段。

1 椎管内麻醉的历史与进展

1.1 腰麻(spinal anesthesia，SA)1891年由英国 Wynter和德国Quincke发明，将局麻药注入到蛛网膜下腔阻滞脊神经，使其支配的相应区域产生麻醉作用的方法，称为蛛网膜下腔阻滞，简称腰麻或脊麻。腰麻曾是临床上一种主要的麻醉技术，至今有近百年历史。只需少量局麻药便可产生足够的可复性痛觉缺失。但因其术后头痛发生率高，其临床应用几乎被硬膜外麻醉替代［1］。

1.2 硬膜外麻醉(epidural anesthesia，EA)1901年由 Sicard和Cathelin发明，将局麻药注入到硬脊膜外腔产生节段性脊神经阻滞，使其支配的相应区域产生麻醉作用的方法，称为硬脊膜外腔阻滞，简称硬膜外麻醉。连续硬膜外阻滞麻醉(continuous epidural anesthesia，CEA)已成为临床上常用的麻醉方法之一。需要大量的局麻药产生麻醉效果。其失败率和阻滞不全发生率在我国为 9.56%，腰疼发生率为 8.08%［2，3］。硬全联合麻醉(combined epidural and general anesthesia，CEGA)可使术野有恒定的无痛和肌松［4］，明显减少全麻、镇痛、肌松药的用量，减少了全麻药对呼吸、循环的抑制，方便术中麻醉管理、麻醉过程平稳，减少患者的苏醒时间，提前拔管、减少全麻并发症的发生率，硬膜外置管还可用于术后镇痛［5］;在分娩镇痛中，CEA麻醉安全、效果确切、且应用广泛［6］。

1.3 腰硬联合麻醉 (combined spinal-epidural anesthesia，CSEA，针内针、针并针、针旁针技术等)1937 年由 Soresi［7］发明，将腰麻与硬膜外技术结合，使两者优势互补，达到起效迅速、肌松及镇痛效果确切、满足手术时间长的需要;又可通过硬膜外置管进行术后镇痛。腰硬联合麻醉目前是临床上主要的麻醉技术，发展至现在有四种方法［8，9］，即:单针单点法、双针单点法、针并针单点法、双针双点法。腰硬联合技术存在的不足包括:感觉异常、置管时硬膜外导管误入蛛网膜下腔或局麻药渗漏到蛛网膜下腔、硬膜外导管的位置无法充分测试等［10］。有文献报道CSEA技术存在硬膜外导管发生移位、无脑脊液回流、感觉异常等弊端［11，12］。因腰麻需用粗针引导，不可避免对棘上韧带﹑棘间韧带﹑及黄韧带的损伤。导致术后长时间穿刺点及腰背痛等。

1.4 微创腰麻技术(minimally spinal anesthesia，MSA)MSA是近年来在以上技术基础之上发展起来的一项新兴技术。采用25G笔尖式腰麻针直接穿刺，而不用较粗的腰麻针和传统的针内针等技术，避免了较粗的腰麻针对硬膜的损伤以及联合麻醉中硬膜外针对组织韧带的损伤，从而达到省时、微创目的的一种操作技术。MSA保留了传统腰麻起效迅速、肌松彻底、镇痛确切的优势;摒弃了传统腰麻的头痛，硬膜外及腰硬联合麻醉的腰背痛的不足。以其操作简单﹑起效迅速﹑微创以及术后头痛腰痛率低的优势，特别适用于3 h以下的下腹部手术及下肢手术。在基层医院具有良好的发展前景及现实应用意义。但目前尚未得到官方认可和普遍推广。

2 传统方法的改进

2.1 穿刺针具的改进 随着CSEA在临床广泛应用，其并发症—腰麻后头痛(postdural puncture headache，PDPH)和腰背痛受到更多学者的关注。考虑改进腰穿针的外径、针尖的形状、开口的口径以及硬膜外引导针的外形等。

2.1.1 腰穿针的改进:腰穿针的改进主要经历了两方面:一是将20G的粗针改为25～30G细针，减慢脑脊液回流，降低了腰麻后头痛的发生率;二是改进针尖的形状，将传统马蹄形的切割针改为带侧孔的笔尖式腰穿针，减少对硬脊膜损穿刺损伤及脑脊液外流，并为MSA的诞生奠定了物质基础。

2.1.2 硬膜外引导针的改进:鉴于针内针技术先腰麻后置管的程序不合理国内有学者用双腔穿刺针(针旁针［13］、针并针［14］)取代之，可先置管，后经另一腔进行腰麻，但因其操作复杂，韧带及周围软组织损伤大等缺点仍未得到很好的研究与开发。

2.2 穿刺方法的改进 据报道SA后头痛发生率为19%～25%［15］。如使用20G腰穿针穿刺时头痛发生率为14%，而改用25～26G腰穿针时头痛发生率则降低为1%［16］。CSEA采用更细的25～32G笔尖式腰穿针，减少了对硬膜及蛛网膜的损伤，显著降低了腰麻后头痛发生率。据国内报道行CSEA术后头痛发生率＜0.1%［17］。如果再配合侧入法穿刺避免棘上韧带的损伤可能会进一步减少穿刺点疼痛的发生率［18］。

3 MSA

近年来，随着CSEA得到了广泛应用和日益成熟，笔尖式腰穿针的出现，有学者单独应用其腰硬联合穿刺包中的25G笔尖式腰麻针直接行硬脊膜下穿刺，而不用针内针、针并针等技术，减少了腰背痛及穿刺点痛的发生率，节省了穿刺时间。形成了独特的新一代麻醉方法——MSA。

3.1 MSA的概念 MSA是指采用笔尖式腰麻针(≥25G)直接穿刺，而不用较粗的腰麻针和传统的针内针等技术，避免了较粗的腰麻针对硬膜的损伤以及联合麻醉中硬膜外针对组织韧带的损伤，从而减少了腰麻后头痛及穿刺点痛等并发症，达到微创、省时目的的一种操作技术。

3.2 MSA的适应证及禁忌证:同SA。

3.3 MSA的穿刺方法及注意事项 取侧位或坐位，常规消毒后铺孔巾。一般无需局部麻醉，直接用25G笔尖式腰麻针穿刺。选L3～4或L2～3间隙直入法进行穿刺，刺入蛛网膜下腔后，拔出针芯即可见脑脊液流出，如未引出可用注射器缓慢抽吸或旋转针干。若仍无脑脊液流出，应重新穿刺。由于细针穿刺容易折弯，操作时要动作轻柔，遇到阻力时先退至皮下调整方向后再重新穿刺，避免损伤骨质。如经3～5次穿刺仍未成功者，应改换其他间隙穿刺(或行CSEA)。直至引出脑脊液后注药。术中严密监测麻醉平面、血压、心率及呼吸，及时对症处理。

3.4 MSA的用药 MSA的用药与SA基本相同，分为局部麻醉药、血管收缩药以及调节比重药3类。

3.4.1 局部麻醉药:常用的有布比卡因、罗派卡因等。布比卡因常用剂量为8～12 mg，最多不超过20 mg，一般用0.5% ～0.75%浓度，起效时间需5～10 min，维持时间为2～2.5 h。罗哌卡因常用剂量为15～25 mg，最多不超过30 mg，一般用0.75% ～1%浓度，起效时间5～10 min，维持时间为3～5 h。

3.4.2 血管收缩药:可减少血管对局麻药的吸收，延长麻醉时间。常用的血管收缩药有麻黄碱(0.2～0.5 mg)、肾上腺素(0.2 mg)或去氧肾上腺素(2 ～5 mg)［19］。

3.4.3 药物的配制:根据与脑脊液(cerebro-spinal fluid，CSF)比重的不同分为3种:重比重液;局麻药中加入葡萄糖配制，注药后流向CSF最低点。此种方法最常用，但对循环干扰较大;等比重液;可不受体位影响，通过对注药方向和注药速度的调节控制麻醉范围;轻比重液;局麻药中加入灭菌注射用水配制，注药后流向CSF最高点，因其循环干扰小，不用二次调整体位的优势特别适用于老年人侧卧位的手术(如全髋置换等)［19］。

3.5 MSA的并发症 (1)神经损伤及感染;MSA可明显降低腰麻后头疼、穿刺点痛及腰背痛的发生率;(2)心血管系统、呼吸系统、及内脏等并发症同SA。如低血压、心动过缓、呼吸困难、恶心呕吐、尿潴留等常见并发症。

3.6 MSA的优势和目前存在的问题 MSA保留了传统腰麻起效迅速、肌松彻底、镇痛确切的优势;因穿刺时弃用马蹄形粗针引导，直接用笔尖式细针穿刺，避免了较粗的腰麻针对硬膜的损伤，减小了硬膜外针对棘上韧带、棘间韧带、及黄韧带的机械性损伤，降低了术后头痛、穿刺点压痛及腰痛的发生率［20，21］，从而摒弃了SA的头痛，EA及CSEA的腰背痛的不足;同时节省了穿刺时间，包括局麻时间、粗针穿刺时间及置管时间，为某些急症手术赢得宝贵时间。MSA因不能置管，所以手术时间及麻醉平面均受限制，仅适合3 h以下的下腹及下肢手术。

MSA以其微创以及术后穿刺点及头疼率低﹑操作简单﹑起效迅速的优势，在基层医院具有良好的发展前景及现实应用意义。

微创化是近年医疗领域的一崭新的概念，椎管内麻醉也不例外，在兼顾麻醉效果的同时，穿刺针具越来越精细，操作也相对越发简便，并大大减少了麻醉后腰背、穿刺点及头痛等相关并发症，提高了患者满意度和远期生活质量。椎管内麻醉的各种穿刺方法均有其优缺点。因此，临床上应根据手术的类型、部位、患者年龄及全身状况、医生的经验及技术水平等采取相应的穿刺技术。尽管如此，硬膜外麻醉置管时如何完全避免损伤硬膜外腔内血管和神经以及硬全联合麻醉时麻醉平面的客观测定仍是困扰麻醉医生的难题，可以预见，今后椎管内麻醉的发展趋势是:穿刺操作的微创化、硬膜外置管的可视化、麻醉平面测定的客观化及平面调节的可控化。

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