超声乳化人工晶体植入治疗急性闭角型青光眼临床分析

史健生 赵书辉 丁颖 王国强

急性闭角型青光眼作为一种常见眼病，多合并有白内障和眼前节拥挤情况。超声乳化联合人工晶体植入术可有效解除瞳孔阻滞，降低眼压，同时治疗白内障对视力的影响。2009年1月至2010年12月，我院对143例(143眼)采用超声乳化人工晶体植入，取得良好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 急性闭角型青光眼合并白内障143例(143眼)，其中男58例，女85例;年龄49～83岁。143眼均行超声乳化人工晶体植入术。术前检查最佳矫正视力，并进行非接触试眼压测量、裂隙灯眼前段检查、前房角镜检查、眼部A超前房中央深度测量。晶体核硬度按照LOCSⅡ分级:Ⅱ级59眼，Ⅲ级48眼，Ⅳ级36眼，术前房角镜检查，术前前房深度测量平均为(1.9 ±0.4)mm。术前视力光感0 ～0.3，术前眼压平均(39±5)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

1.2 手术方法 术前30 min术眼用托吡卡胺眼液散瞳，晶状体超声乳化人工晶体植入术均由同一人完成。如若经药物控制仍高于21 mm Hg者，术前0.5 h静脉滴注20%甘露醇250 ml 30 min内完成。艾尔卡因表面麻醉。上方巩膜隧道切口，宽约3.0 mm。透明角膜内辅助切口。前房内注入黏弹剂。挤压并向前房角推注黏弹剂以钝性分离房角。环形撕囊，水分离。囊袋内拦截劈裂法松弛吸出晶状体核，抽吸清除皮质。再次注入黏弹剂，囊袋内植入人工晶体。置换黏弹剂。而术前散瞳不能充分扩大者就沿瞳孔缘分离虹膜后粘连，推虹膜向周边，或用调位钩、虹膜恢复器、囊膜镊子牵拉瞳孔供手术需要，如若前房角粘连范围超过180°者再用超声乳化头向下压迫虹膜根部，进一步分离房角。术毕球结膜下注射庆大霉素2万U及地塞米松2 mg。

2 结果

2.1 视力 术后视力明显提高，视力 ＜0.1者 15眼(10.49%)，0.3 ～ 0.5 者 57 眼(39.86%)，＞ 0.5 者 41 眼(28.67%)。

2.2 眼压 术后随访6～12个月均未采用任何降眼压药物，眼压＜18 mm Hg。

2.3 前房深度 术前中央深度平均为(1.8±0.3)mm，术后平均为(3.1±0.4)mm，术后前房深度较术前明显增加。

2.4 前房角变化 术后经过前房角镜观察，根部虹膜膨隆轻度减轻，静态下房角粘连超过1/2者减少。房角较术前增宽，在房角关闭象限也均有不同程度开放。术前检查粘连的范围缩小或消失。

2.5 术后并发症 多为轻度角膜内皮水肿和前房渗出。无浅前房、脉络膜脱离，睫状环阻滞性青光眼，经 散瞳及皮质类固醇应用后均恢复。

3 讨论

晶状体因素在急性闭角型青光眼患者中为关键因素，闭角型青光眼患者多伴有眼前节拥挤，晶状体较厚而且其位置相对前移，其所导致的瞳孔阻滞因素为急性闭角型青光眼发作的重要因素。

解决晶体因素即将晶状体吸除，就解决了由晶状体膨大挤压因素造成的瞳孔阻滞，可使得中轴前房加深，房角增宽遂能够减少房角粘连的机会，传统的急性闭角型青光眼治疗方法是用小梁切除术治疗，术后加速白内障的发展。有资料显示40% ～70%［1］并且并不能解决眼前节拥挤、晶状体增大的解剖因素。将晶状体摘出，使用较薄的人工晶体代替即可解决眼前节拥挤和瞳孔阻滞，使得前房加深，解除房角粘连，从发病机制上阻止闭角型青光眼的发生［1］。人工晶体首先增加了患者的有用视力，并且开放了眼前房拥挤的空间。遂可增加葡萄膜巩膜房水排出［2］。周边虹膜前粘连引起的前房角关闭超过180°出现眼压升高，超过270°时，药物降压通常是无效的。术中开放房角也是至关重要的，术中使用钝性分离房角虹膜后退，虹膜根部变得平坦［3］，黏弹剂对房角的钝性分离，前房灌注及对晶状体悬韧带形成牵拉，小梁网孔开放也同时增加房水流出量。超声波的机械作用及术后的炎症刺激，房水中炎性介质释放可使局部血液循环改善，促进小梁网细胞外基质降解促进吸收，也会有利于房水的排出。术中应当注意的问题是手术者需要手术技巧熟练，单纯行晶状体超声乳化后早期可能发生一过性眼压升高，其可能与手术时受到机械刺激和损伤，虹膜色素脱落溢出，血-房水屏障破坏、晶体皮质残留或黏弹剂等阻塞房角和虹膜切口有关。超声乳化时能量的控制，不必要的过高能量输出可能会损伤小梁网角膜内皮及虹膜组织，而出现小梁网膜水肿而功能下降造成一过性眼压升高，虹膜及角膜内皮水肿等并发症。手术切口取在上方，角膜缘隧道切口是为较好的选择。因为单纯超声乳化晶体可能在近期内降低眼压，而房角关闭有多种因素，并不能排除今后行外滤眼手术的可能性，应当留出滤过的手术区域。晶体摘出后并不能避免由于其他非瞳孔因素引起的前房角粘连关闭的进展，如高皱褶虹膜综合征。我们观察对初发并且药物控制眼压良好的病例能够较好地解除瞳孔阻滞并开放房角加深前房控制眼压，提高视力效果肯定。而对于手术远期观察，手术时机的选择。观察病历一般在眼压控制后3～5 d手术。当眼不压能有效降低需要在术前增大脱水剂应用以最大限度降低眼压，同时术中大量黏弹剂的应用及适当提高满注时压力示避免眼压大幅度波动而增大手术风险。

总之，超声乳化人工晶体植入治疗急性闭角型青光眼是一种安全有效的选择，即可有效降压，加深前房又可提高视力的手术方法。

1 葛坚，郭彦，刘立志，等.超声乳化白内障吸除术治疗比较型青光眼的疗效临床观察.中华眼科杂志，2001，37:335-358.

2 郁建平.超声乳化白内障吸出术治疗原发性闭角型青光眼.交通医院，2003，17:306-307.

3 Kubata T，Toguri I，Onizuka N，et al.phacoemulsifcation and intraoculoar lens implantation for angle closure glaucoma after the relief of paplary block.Ophthalmologica，2003，217:325-328.