显微手术治疗前交通动脉瘤临床分析

卢进发 王文犀 王新亮

前交通动脉瘤是前循环常见的动脉瘤之一，由于部位深，血管变异较多，瘤体生长方向各异，主要动脉分支和穿动脉走行复杂，且血管重要，手术难度较大。我科2006至2010年采用显微手术治疗前交通动脉瘤40例，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组40例，其中男28例，女22例;年龄35～68岁，平均年龄49岁，均表现为头痛、呕吐等症状，23例有不同程度意识障碍，同时合并偏瘫者2例。入院时Hunt-Hess分级:Ⅰ级8例、Ⅱ级8例、Ⅲ级15例、Ⅳ级7例、Ⅴ级2例。全组患者行颅脑CT检查均提示蛛网膜下腔出血(SAH)，合并额叶血肿者5例，额叶伴纵裂血肿3例，额叶底部血肿破入脑室2例。

1.2 脑血管影像学检查 单纯CT血管造影(CTA)5例，CTA+数字减影血管造影(DSA)检查30例，DSA+磁共振血管造影(MRA)5例。35例为囊状动脉瘤，形态不规则动脉瘤4例，梭形动脉瘤1例。血管成像显示一侧A1段发育不良40例，前交通动脉瘤由双侧供血5例。动脉瘤指向前、上方18例，指向后方16例，指向后下方2例，瘤体分叶状多向型4例。

1.3 手术方法 本组病例采用单侧经翼点入路开颅38例，经前额纵裂入路开颅2例。切开硬模后均在显微镜下操作，39例囊状动脉瘤行瘤颈夹闭，1例梭形动脉瘤行囊壁加固术。术中动脉瘤破裂5例，均为分离动脉瘤颈时破裂，均在阻断1侧或双侧A1段后，分离并夹闭动脉瘤颈部。

1.4 结果 39例术后行CTA检查证实动脉瘤夹闭良好。

2 讨论

2.1 前交通动脉瘤术前诊断 前交通动脉瘤破裂出血，常规行头颅CT检查显示:前纵裂、环池及外侧裂散在高密度影。确定前交通动脉瘤可能性后，再行血管成像检查，常用有头部CTA、DSA及MRA三种，其中CTA和DSA为常用诊断方法。CTA能无创的清晰显示动脉瘤、动脉瘤颈以及动脉瘤和载瘤动脉关系。Karamessini等［1］报道CTA诊断动脉瘤的敏感性为88.7%，特异性为100%，对直径3 mm以上的动脉瘤有与DSA相同的敏感性，对前交通动脉瘤及大脑中动脉分叉部动脉瘤的敏感性达到100%，只是对某些部位例如后交通动脉瘤，脉络膜前动脉瘤等诊断仍有争议。诸葛启钏等［2］研究表明:CTA对颅内动脉瘤具有极高的敏感性和特异性，并具有快捷、经济和无创等优点，对颅内动脉瘤急性期诊断优于2D-DSA。本组急诊手术5例是通过CTA诊断的。DSA仍是诊断颅内动脉瘤的金标准，对于复杂的前交通动脉瘤需行DSA检查。分析影像学资料决定手术方式及手术时机，可取得较好的治疗效果及预后。

2.2 手术时机 有关动脉瘤手术时机争议较大，早期有大宗病例分析报告认为，早期手术虽比晚期手术能减少再出血的危险性，但早期手术组病死率较高，尤其在Hunt-Hess分级较高患者更为明显，而术后再出血和血管痉挛的危险性较晚期手术相当，总病死率无差异，各组恢复良好比例无差异［3］。目前一般文献认为，初次出血后2周内再出血率在20%左右，脑血管痉挛多发生于初次出血3 d以后，6～8 d达高峰，10～14 d后才逐渐缓解，因此大多数学者主张前交通动脉瘤应早期手术，特别推崇3 d以内手术，主要是为了避免动脉瘤再破裂出血和脑血管痉挛的发生［4］。笔者认为随着医疗条件改善，早期手术应该比延期手术有利。动脉瘤再破裂出血、脑血管痉挛是两个主要的致死、致残因素，也是治疗的难点［5］，早期手术是预防动脉瘤再出血关键。早期手术时只要处理得当，一般脑肿胀并不影响手术，也不增加手术中动脉瘤破裂的危险。对Hunt-Hess1-Ⅱ级的患者尽可能在SAH后3 d内手术，对于超过3 d患者，如果DSA检查无明显脑血管痉挛的病例，也可以手术治疗，否则需抗脑血管痉挛2周，脑血管痉挛缓解后再手术。对Hunt-HessⅣ～Ⅴ级，脑肿胀明显的患者，病情稳定后再考虑是否手术。

2.3 手术入路及技巧 前交通动脉瘤手术入路主要有翼点入路与半球间入路等。其中翼点入路为大多数学者采用，其优点是:(1)可借助手术显微镜在脑池内手术，减少对脑叶的牵拉和损伤;(2)对前交通动脉瘤距离最近;(3)显露优势A段便于控制动脉瘤破裂出血;(4)从侧方放置动脉瘤夹比较方便;(5)可保留双侧嗅神经。丘豆明夫［6］认为蝶骨平面至动脉瘤颈高于13 mm，即使切除直回估计对额叶也有相当的压迫，故主张采用纵裂入路。另外翼点入路为偏侧入路，手术视野相对狭小，暴露困难，甚至安放动脉瘤夹困难的缺点，对于双侧A2间动脉瘤，指向后下方向的动脉瘤、高位或巨大型动脉瘤、前交通动脉区诸动脉存在有畸形变异时，术前术者详细阅片，本组39例采用翼点入路，作者体会，由于双侧A1段发育不均衡，动脉瘤生长方向，动脉瘤与周围血管、组织粘连程度不同，手术的定侧或难度就有所不同，动脉瘤分离的方法也各有所异。Yasaigil［5］主张患者若为右利手，除优势侧合并颈内动脉瘤或大脑中动脉瘤外，一律右侧开颅。丘豆明夫［6］认为右侧A1段位于左侧A1段前方时，以右侧开颅为宜。本组除少数病例由于血肿位置或多发动脉瘤等原因外，一般采用A1段优势供血侧开颅，优点是比较容易找到动脉瘤颈，若术中动脉瘤破裂可临时阻断主要供血增粗A1段。若双侧A1段均等双侧供血，则以动脉瘤颈所位于一侧开颅。若动脉瘤位于前交通动脉正中，则以非优势半球开颅。充分解剖侧裂池，颈内动脉池及视交叉池释放脑脊液，侧脑室穿刺或清除大部分血肿等措施，是充分暴露动脉瘤及预防动脉瘤再破裂关键，对脑肿胀明显者采用逆向分离，先暴露开放颈内动脉池，再向后外侧分离侧裂池，注意保护注入蝶窦桥静脉，入影响手术入路可电凝离断。分离动脉瘤时应遵循载瘤动脉近端、远端、动脉瘤颈、瘤体的顺序进行，注意保护穿通血管。估计瘤颈分离困难时，为了防止动脉瘤破裂应临时夹闭载瘤动脉，在减少动脉瘤内压力的情况下分离瘤颈及安放动脉瘤夹。术中动脉瘤破裂往往在分离动脉瘤和安置瘤夹时发生，此时麻醉一定要平稳，充分暴露载瘤动脉近远端以备临时阻断，另外挑选与动脉瘤颈相匹配瘤夹夹闭动脉瘤。本组4例分离动脉瘤颈时破裂出血，应用上述措施成功夹闭动脉瘤。为预防和降低脑血管痉挛及脑梗死发生，术中尽可能清除脑内血肿及蛛网膜下腔积血、用罂粟碱或尼莫地平溶液冲洗术野、术后及时腰穿释放血性脑脊液或腰大池置管持续引流至关重要。

1 Karamessini MT，Kagadis GC，Petsas T，et al.CT angiography with three dimensional techniques for the early dianosis of intralaranial aneurysms.Comparison with interartelial DSA and the surgical fiadings.Eur J Radiol，2004，49:212-213.

2 诸葛启钏，陈伟建，杨运俊，等.3D-CTA在急性破裂颅内动脉瘤的诊断和治疗的应用.中华神经外科杂志，2007，23:403-406.

3 Leipzig TJ，Morner TG，et al.Analysis of intraoperative rupture in the surgical treatment of 1694 saccular aneurysma.Neurosurgery，2005，56:463-471.

4 黄亚波，张世明，王中，等.显微外科手术治疗前交通动脉瘤(附52例分析).中国微侵袭神经外科杂志，2007，12:229-230.

5 Yasargil MC.The operative approach to aneurysma of the anterior communicating artery.Ini Krayenuhl H，eda.Advances and teehnical atandards in neurosurgery，vo 1，2.New York:springerverlag，1975.113-117.

6 丘豆明夫.前交通动脉瘤.脑神经外科，1984，12:469-475.