老年患者冠状动脉旁路移植术后精神障碍因素及护理

解会敏

随着人们物质生活水平的提高，心血管疾病的发生率不断增加，冠状动脉旁路移植术(CABG)是目前治疗冠心病最有效的手段之一。随着心脏外科手术技术的迅速发展，人们保健意识的增强，接受CABG的患者数量逐年上升，手术对年龄的限制逐渐降低，越来越多的老年患者接受手术治疗。精神障碍是老年患者术后主要并发症之一，严重影响患者的预后和生活质量，护理人员对需行CABG的老年患者及时进行护理干预，对改善患者的预后有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组46例患者均在体外循环下行手术，其中男39例，女7例;年龄60～83岁，平均年龄68.85岁。其中单纯行CABG 16例，行CABG+二尖瓣置换3例，行CABG+二尖瓣置换+室壁瘤切除2例，体外循环下行CABG+三尖瓣成形1例，本组患者均无精神病史及精神病家族史。

1.2 临床表现 本组患者术后6 h出现症状者1例，术后第1天出现症状者2例，术后第2天出现症状者32例，术后第3～4天出现症状者11例。表现谵妄型32例，表现为意识障碍、记忆力丧失、烦躁不安、睡眠明显减少、胡言乱语、拔输液管及引流管，打人、吐唾沫骂人、突然坐起或躺下等。抑郁型8例，表现为精神食欲不振、嗜睡、少言寡语、对生活丧失信心、消极悲观等。妄想型7例，表现为怀疑自己的病没治好、医护人员及其家属不关心自己，处于焦虑状态，过分关心自己输注的液体是否输完应该更换、心率、血压及监护仪的声音等强迫症状，导致睡眠不足。

2 原因分析

2.1 自身因素 由于老年患者生理功能减退，组织器官不同程度老化，并且老年患者常伴有高血压、糖尿病史、心功能低下，肾上腺皮质功能低下，对手术创伤的应激能力下降，脑细胞能量代谢障碍，脑供血不足，产生一系列脑损害症状。研究发现，60岁以上的患者心脏手术后精神障碍的发生率是年轻人的4倍以上，中年人远期精神改变较老年人显著减少，儿童少见。

2.2 手术因素 心脏手术对一个人及其家庭来说是一重大负性生活事件，可引起患者一系列严重的心理应激反应，与术后精神障碍的发生有很大关系，是高危因素。心脏术后精神障碍与体外循环转流时间、灌注压有密切关系。体外循环时间越长，缺血缺氧性脑损伤的可能性越大［1］。体外循环中的灌注压过低可产生脑缺氧、缺血性损害，灌注压过高可增加脑并发症的风险［2］。低温麻醉和代谢紊乱在引起脑细胞损害的同时产生精神障碍［3］。

2.3 心理因素 老年患者对手术预期感到渺茫、悲观估计手术效果、惧怕手术失败、死亡，尤其经济条件差、文化程度低的患者担忧增加家庭经济负担长期处于忧郁、焦虑状态，导致心理压力大，术后容易产生精神障碍;性格内向、胆小的患者因过度紧张易发生精神障碍。患者家属的诚惶诚恐情绪对患者造成压力，使患者产生不良情绪。

2.4 环境因素 (1)监护仪、呼吸机、微量泵等各种仪器的运转声、报警声、气管插管的吸痰声等各种声音的刺激，灯光的刺激，工作人员的忙碌状态等给患者造成不良刺激，使患者生物钟紊乱而产生不良情绪促发精神症状。亲人不在身边缺乏情感交流产生分离焦虑。(2)因患者均带有气管插管不能表达各种要求，有时护理人员沟通语言简单，患者会感到自己被忽视而产生孤独、抑郁心理，担忧发生意外而产生恐惧心理。(3)强迫体位、全身管道多，躯体极为不舒适，导致患者产生焦躁不安情绪。(4)同病室患者的痛苦表情、呻吟声、抢救及死亡增加患者的恐惧心理。

2.5 其他因素 (1)胸部刀口及心包、纵隔引流管导致的疼痛导致患者肌肉紧缩，不敢深呼吸，肺活量减少，肺顺应性下降，容易引起缺氧和二氧化碳蓄积、睡眠周期紊乱促使瞻望发生［4］。(2)术后高热与认知障碍有关。(3)术后低心排、低氧血症、贫血、过度通气、酸碱失衡、心律失常、电解质紊乱、代谢性酸中毒、呼吸道感染均是发生精神症状的危险因素。

3 护理

3.1 心理护理 责任护士首先要了解患者的心理状态，根据患者的文化程度、家庭背景、经济状况、对疾病的认识、接受程度等有计划、有步骤的做好健康教育工作，开导鼓励患者，尊重并理解患者的感受，使其不盲目悲观。接近手术日时，介绍主管医生及专家对他的病情是极其了解的、并认真研究了其手术方案，使他感到全体人员都在关心他，解除患者焦虑恐惧心理。介绍患者认识术后恢复良好的其他患者，利用现身说法振奋其精神，增强其战胜疾病的信心。

3.2 术前访视 手术室的护士要适当介绍术中的情况，使其消除恐惧;ICU的护士介绍ICU的环境、各种仪器设备、ICU有专业护士24 h看护;告知其如何进行非语言交流等，解除患者及家属的担忧情绪。

3.3 术后护理 (1)严密观察患者的生命体征、意识、情绪、血气的变化，保证氧气供应及呼吸道通畅，加强呼吸道的雾化，做好体疗，使痰液能有效排出，鼓励患者尽早下床活动，防止肺部感染及肺不张，继而防止脑部并发症的发生。(2)术后保持血压在正常上线，是预防发生脑部并发症的关键措施，对术前合并高血压的患者术后血压控制在不低于术前血压的20～30mm Hg［5］。(3)改善ICU的环境，尽量减少噪音，工作人员做好“四轻”，避免谈论与工作无关的话题，灯光要柔和，温度、湿度适宜。(3)做好各种管道的护理，尽早拔除，解除对患者的约束，帮助患者变换体位，做好晨晚间护理保证患者舒适、良好睡眠。(4)适当给予镇痛药、镇静药及抗焦虑药物。

1 张剑锋，梅运清.冠状动脉旁路移植术后精神障碍的研究进展.中国医药导报，2006，8:98-99.

2 啜俊波，蒋树林.心脏手术后精神障碍的临床研究进展.中华胸心血管外科杂志，2006，22:354-355.

3 全凤琼.体外循环心脏手术后精神障碍的原因分析及护理.现代中西医结合杂志，2010，19:747

4 孙昕.术后瞻望的研究进展.研究进展，2008，1:24-29.

5 郭加强，吴清玉主编.心脏外科护理学.第1版.北京:人民卫生出版社，2003.710-714.