严重胸外伤护理体会

王晓松

近年来，随着社会的发展，交通事故、工业创伤的发生率逐渐上升，胸部外伤也呈逐年增加的趋势。在创伤中，胸外伤仍然是仅次于头颅外伤的致死原因。本研究回顾性分析我院胸外科自2011年1月至2012年4月收治的河北省乐亭县严重胸外伤患者92例，护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者92例，男80例，女12例;年龄18～71岁，平均年龄43.2岁。致伤原因：交通伤51例，挤压伤32例，坠落伤5例，打击伤2例，锐器伤2例，损伤类型：(1)闭合性损伤90例。肋骨骨折60例，其中单侧肋骨骨折16例，双侧肋骨骨折44例，其中形成浮动胸壁34例;单侧气胸6例，双侧气胸4例，单侧血气胸34例，双侧血气胸10例，肺挫伤8例，膈疝2例;合并伤：颅脑损伤4例，胸腰椎骨折21例，四肢骨折32例，脾破裂4例，肝破裂2例，肝脾破裂1例，颅脑损伤14例，休克32例。(2)开放性损伤2例。均为锐器伤致一侧血气胸。全组患者发生创伤失血性休克34例，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)21例。

1.2 治疗方法 (1)保持呼吸道通畅，清除呼吸道内的血块、痰液、异物等，必要时做气管插管或气管切开，解除呼吸道梗阻，本组患者行气管切开术56例，行气管插管术5例。(2)维持血流动力学稳定，积极抗休克治疗，建立中心静脉通道扩容，消除胸壁反常呼吸运动，镇痛，适当镇静，做胸腔穿刺及胸腔闭式引流术，本组患者行胸腔穿刺术78例，行胸腔闭式引流术54例。(3)呼吸机辅助呼吸治疗21例。(4)手术探查8例，脾破裂4例，肝破裂2例，肝脾破裂1例，膈肌修补术1例。

1.3 结果 本组患者治愈79例，治愈率85.9%;死亡13例，死亡率14.1%，其中死于创伤失血性休克6例，死于ARDS 7例，死于重型颅脑损伤1例。

2 护理体会

2.1 病情观察 患者入院即询问受伤史，密切观察意识、体温、脉搏、呼吸、血压及尿质和量的变化。观察胸部是否有开放性伤口、胸壁反常呼吸等，并配合医生进行床旁X线及B超检查，及时抽血留取标本，做好合血的准备。如患者意识由清醒转为模糊，脉搏细速、血压下降、皮肤湿冷、呼吸浅快，则提示患者出现创伤失血性休克，立即通知医生处理。

2.2 体位及对症处理 血压平稳的患者可采取半卧位;昏迷患者应取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物等堵塞呼吸道引起窒息;严重肺挫伤或者支气管断裂的患者，禁忌健侧卧位，以免患侧积血流入健侧支气管引起窒息;给予高流量吸氧(4～6 L/min)，以改善患者的缺氧状态［1］;肋骨骨折者行胸带外固定，减轻疼痛及骨折断端对软组织的损伤;抢救时要密切合作，有条不紊，分工明确，及时有效。做好雾化吸入及翻身拍背，使痰液及时咳出。

2.3 胸腔闭式引流术后管理 胸腔闭式引流术的目的是引流胸腔内的渗出液、血液及气体，重建胸膜腔内负压，维持纵膈的正常位置，促进肺膨胀［2］。胸腔闭式引流术的优点：(1)迅速恢复胸膜腔内负压，缓解血、气对肺、纵膈、上下腔静脉的压迫;(2)有效改善呼吸、循环生理功能，便于观察引流的血量，出血速度及肺漏气的程度;(3)为判断是否行开胸手术提供证据;(4)有效的预防凝固性血胸及胸腔感染、脓胸;(5)是张力性气胸最有效的急救措施。本组患者共行胸腔闭式引流术54例，尤其是我们将其中的12例患者采用负压闭式引流瓶(压力为-5 mm H2O)，治疗血气胸，均取得良好效果。对于闭式引流的护理要特别注意：(1)保持引流通畅。若无禁忌证，采取半卧位，以利呼吸和引流;经常检查引流管有无受压、扭曲、脱落等原因造成的引流不畅;牢固固定引流管;定时挤压引流管，防止堵塞;鼓励患者多做深呼吸和咳嗽运动，促使肺复张，排出胸膜腔内的气体和血液。(2)保持引流系统的密闭和无菌。使用前要详细检查引流系统的密封性;每24小时更换引流瓶及更换无菌引流瓶盐水，必须无菌操作。(3)观察引流液的颜色及量。术后24 h引流量一般为150～700 ml，24 h后逐渐减少，颜色逐渐变为淡红色。如引流液为鲜血，每小时超过100 ml，连续3 h，应考虑胸腔有活动性出血;若引流液为乳白色，应考虑胸导管损伤。(4)观察玻璃管水柱随呼吸波动情况。正常情况下，管内水柱随呼吸波动约4～6 cm，若水柱无波动，患者无不适症状，表示肺已膨胀;若患者出现胸闷、气促及肺受压的症状，则可能为管道堵塞，需挤压引流管使之通畅并报告医师进一步处理。(5)观察气体排出情况。如在较长时间内，平静呼吸时引流管有大量气泡逸出，则可能为支气管、肺脏破裂;如咳嗽和深呼吸时大量气泡逸出，则可能为肺泡破裂。(6)拔管。术后48～72 h，引流管无气体排出，引流液少于50 ml/h，水柱无波动，X线片提示肺膨胀良好，即可拔出引流管。拔管后，密切观察患者有无胸闷、气促、局部有无渗出、漏气等，如有异常及时通知医生处理。

2.4 ARDS患者的护理 ARDS是严重胸外伤患者的主要并发症，死亡率高达70%［3］。严重胸外伤常造成广泛的肺挫伤，肺泡毛细血管受损，血管通透性增高，从而产生肺泡和肺间质水肿，导致ARDS的发生，常造成多器官功能衰竭，是造成患者死亡的主要原因。一旦发生，除积极治疗原发疾病以外，早期机械通气辅助呼吸是最有效的治疗措施。特别是对肌力弱、排痰能力差的患者均应及早机械通气，以预防 ARDS［4，5］。要加强机械通气时的气道管理，最好采用密闭式吸痰，严格无菌操作，最好在中心静脉压的指导下匀速补液，控制液体的输入量。本组患者中，ARDS患者21例，通过机械通气呼吸机辅助呼吸、应用利尿剂、大剂量糖皮质激素、改善微循环等救治措施，除7例重型患者死亡外，其余14例抢救成功。

2.5 休克护理 严重胸外伤因胸腔内出血或者合并其他创伤而易出现失血性休克。对于严重胸外伤并发创伤失血性休克的患者，应立即建立多条静脉通道，在开通静脉通道的同时，备血及留取相关血液标本，同时常规建立中心静脉通道，以便在中心静脉压的指导下安全的进行扩容、抗休克治疗，补血、补液纠正失血性休克的同时，要防止肺水肿及左心功能衰竭的发生。本组患者中，死于创伤失血性休克6例，其余抢救成功。

总之，对严重胸外伤患者，护理人员要提高对疾病的预见性，及时除去使病情加重的因素，积极采取正确及时的抢救措施、周密护理及预防ARDS是严重胸外伤患者救治成功的关键。

1 魏红云，李光星.1例心脏穿透伤急诊室剖胸患者的急救护理.南方护理学报，2002，12：71.

2 张爱军.外伤性血气胸患者胸腔闭式引流管护理体会.中国现代药物应用，2010，4：165-166.

3 鲍康身，曾平.严重胸外伤并ARDS的呼吸机治疗.创伤外科杂志，2002，4：67.

4 熊素坤，张侠.49例胸心外伤护理体会.局部手术学杂志，2005，14：63.

5 周岚，盛辉.168例胸外伤临床护理体会.江西医药，2010，45：501-502.