胸主动脉夹层动脉瘤患者腔内隔绝术治疗的介入护理

耿跃然 李芳 李林芳

胸主动脉夹层动脉瘤(DTAA)是指动脉腔内的血液从胸主动脉内膜撕裂口进入主动脉壁内、使主动脉壁中层形成夹层血肿，并沿主动脉纵轴扩展的一种凶险的心血管系统疾病。本病虽不多见，但具有潜在危险性，如得不到及时治疗，急性期病死率2 d内为48%，2周内为70%。本病男性易患，高血压是其重要诱因。经股动脉腔内隔绝术(EVGE)治疗胸主动脉夹层动脉瘤是国内近年来出现的通过介入手段治疗DTAA的新技术［1］，与传统大血管手术相比，具有创伤小、手术时间短、出血少、不需体外循环、对患者生理、心理影响小、术后恢复快等优点，已广为临床医生和患者接受。我院2010至2011年在数字减影血管造影(DSA)室应用EVGE治疗了16例胸主动脉瘤患者均取得满意效果，本文将术中的护理配合及体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 16例胸主动脉瘤住院患者，均为男性，年龄53～68岁，平均年龄61岁。全部患者入院前均有剧烈胸背部疼痛史，均有高血压病史或术前合并高血压，其中1例合并房颤及Ⅱ度房室传导阻(AVB)，合并左侧胸腔积液1例。所有患者急诊CT血管成像(CTA)检查均提示主动脉夹层动脉瘤形成，均为DebakeyⅢ型，2例入院时瘤体已破裂，从发病至确诊时间均在24 h内。EVGE介入术后2周内均痊愈出院。

1.2 治疗方法 手术由血管外科、麻醉、DSA室医生及手术室、DSA室护士共同配合完成。患者仰卧位，留置导尿管，全身麻醉。常规消毒双侧腹股沟区，铺无菌手术单。右侧腹股沟予以纵形切开，显露右股总动脉穿刺成功后引入5F动脉鞘，置入035黑泥鳅导丝，交换置入5Fpig导管先置于肾动脉平面，显示左肾动脉进入真腔，导管进入升主动脉，造影显示夹层破口位于左锁骨下动脉远端。交换引入Lunderquist导丝，经导丝引入美敦力血管支架输送系统，将血管支架送至左锁骨下动脉开口处，撤输送系统，血管支架释放到位。造影显示破口已被覆盖，移去输送系统，依次缝合股总动脉、皮下组织和皮肤。手术成功。其中1例合并房颤及Ⅱ度AVB患者手术前经左股静脉安置临时起搏器以保护心脏。

2 结果

6例患者覆膜支架全部顺利置入，手术成功率100%，手术时间1.5～4 h，术后动脉瘤搏动均消失，经预防感染、抗凝溶栓、对症治疗，术后1～2周内出院。本组6例患者术后3、6、12个月复查CTA，检查结果均示：覆膜支架人工血管通畅，无扭曲、移位，未发现内漏，未形成新的破裂口。随防显示近期效果确切，患者恢复满意。

3 护理体会

3.1 做好三查七对工作，向患者简要介绍介入手术过程及配合要点并做好其心理护理，协助麻醉科医师建立动静脉通道，连接心电、血压、呼吸、血氧饱和度监护仪，连接有创血压监护。全麻成功后常规导尿并留置导尿管。

3.2 麻醉医生行气管插管时，DSA护士应配合麻醉师，力求麻醉诱导平稳，避免呛咳和躁动，预防气管插管应激性血压升高和心率增快［2］，调控好气管插管时的血压变化，维持平稳的血流动力学。适当加快输入胶体和晶体溶液让患者有一定的容量储备，适量增加麻醉镇痛性药物(如芬太尼)剂量以抑制气管插管的应激，同时准备好利多卡因或在麻醉诱导插管前做好气管表面麻醉，以减轻插管刺激致血压骤升。并备好升压药多巴胺以备必要时升压。

3.3 手术操作中应维持较慢心率，防治心律失常是保证手术安全进行的必要条件［3］。在麻醉药物400 mg异丙酚中加入100 mg的利多卡因，不仅维持了高血压患者围手术期较慢的心率，保证了心肌的氧供与氧耗的平衡，还可防治由于导管操作引起的心律失常。

3.4 术中采用硝酸甘油控制性降压，一方面可扩张冠状血管，保证心肌的血供，另一方面防止了血管内操作引起的血管收缩导致的血压升高。护理上注意手术刺激强度的不同，注意观察血压的变化，调节降压药的使用剂量。

3.5 手术关键步骤是释放ESG的过程 术中血压监测最好行有创血压监测。血压的平稳控制可以避免主动脉搏动性血流冲击而出现的内支架移植物移位现象。由麻醉师控制收缩压至70～80 mm Hg，在透视下释放覆膜支架，支架完全释放后，立即升高收缩压至100 mm Hg以上［4］。

3.6 DSA室准备 DSA护士术前做好消毒隔离工作，备好抢救药品及器械。DSA室为保证设备正常运转通常室温较低术中应注意患者体温的变化，采取适当的保温措施，防止体温过低引起其他的并发症。

3.7 注意肾功能的保护及监测 由于术前禁食，降压治疗或瘤体压迫肾动脉，造成肾血流量减少，从而尿量也减少。术前影像学检查和术中造影剂的应用也会加重肾功能的损伤，因此术中注意尿量尿色及中心静脉压的监测以判断血容量的储备情况，及时调整补液速度，以防造影剂肾病或急性肾功能衰竭的发生，并在术后及时检验肾功能。

3.8 术毕患者需要送ICU继续进行监护治疗，护理上需要及时准备监护仪的电源或者自带蓄电功能的监护仪，以备运送患者途中观察血流动力学变化。运送患者途中必要时停用降压药。

介入治疗主动脉夹层动脉瘤护理质量是影响治疗效果的重要因素之一，合理的护理内容要从临床实践中总结出来，并在手术中不断总结护理经验，进一步优化手术程序和护理措施，从而取得更佳的手术效果［5］。DSA室护士应对本病特征有充分认识，术前了解患者基本病情并积极参与术前讨论，掌握手术方案及手术要点，做好手术和抢救物品的准备工作，准确制定切实可行的护理计划并实施于护理工作当中;术中做好患者各项生命体征的监护，加强责任心，严密观察病情变化，熟练掌握急救和护理程序，及时实施有效的护理措施。并能及时为手术医生提供有价值的临床资料，尽量减少或防止并发症的发生。本组6例病例通过手术医生，麻醉师及介入科医技护人员共同配合，均手术成功。作为新技术的开展，其术中病情的观察护理经验较缺乏，需在以后工作中进一步摸索总结经验。

1 戴继民，李庆和，王联群，等.分支型覆膜支架治疗Stanford B型夹层动脉瘤22 例.天津医药，2007，35：632.

2 赵聚钊，薛玉良，王洪武.经股动脉覆膜支架植入术治疗主动脉夹层动脉瘤的麻醉管理.河北医药，2009，31：2280-2281.

3 余沛旭，洪桂英.腹主动脉瘤合并高血压患者介入室内行腔内隔绝术的围术期护理.中国实用护理杂志，2007，23：18-20.

4 赵育洁，袁义强，于力.覆膜支架腔内隔绝术治疗DabekeyIII型主动脉夹层动脉瘤16 例.临床医学，2010，30：37-39.

5 杨艳秋.介入治疗主动脉夹层动脉瘤27例的护理.慢性病学杂志，2010，12：1362-1366.