中西医结合分期论治糖尿病肾病

孟怡红 迟金亭

(临沂市中医医院·山东省 276002)

糖尿病肾病(diabetic kidney disease，DKD)，是糖尿病最严重的并发症之一，也是糖尿病患者重要的死亡原因。在美国，约1/3发生慢性肾衰竭的病人是糖尿病所致；我国随着糖尿病发病率的不断升高，DKD越来越成为我国ESRD的一个重要病因。糖尿病肾病早期表现为肾小球内高压力、高灌注、高滤过，进而出现，肾小球毛细血管袢基底膜增厚和系膜基质增多，最后发生肾小球硬化；临床上早期表现为肾小球滤过率(GFR)升高，随后出现微量白蛋白尿，一旦出现显性蛋白尿，病情多不断进展，直至发展为肾衰竭［1］。由于DKD患者机体存在极其复杂的代谢紊乱，一旦发展到终末期肾病，往往比其他肾脏疾病治疗更加棘手，因此探讨其发病机制，制定更加有效的防治措施，已成为当前医学界十分紧迫的课题。

大多数早期糖尿病肾病患者没有肾脏症状，致早期糖尿病肾病的诊断率相对较低，因此常常贻误了最佳治疗时机。所以如何进行早期诊断、积极控制病情和延缓肾衰竭进展是治疗上的关键。作者根据临床表现分为以下三期进行中西医结合治疗，可以起到执简奴繁的作用，收到较好的临床疗效。

糖尿病肾病早期：未病先防，预防早期糖尿病肾病的发生发展。GFR增加、肾单位肥大、肾脏体积增大和出现微量白蛋白尿是早期DKD的特征性改变。早期糖尿病肾病的诊断主要强调尿微量白蛋白的测定，发现尿白蛋白排除率(UAE)持续高于20～200ug/min或相当于30～300mg/24h范围则被称为微量白蛋白尿，检测方法以放射免疫法为敏感。若患者出现微量白蛋白尿，需要在3～6月内重复检查，在血糖血压控制满意、没有感染、高蛋白饮食、剧烈运动情形下，如果3次检查中2次阳性，则可确诊，早期糖尿病肾病诊断成立，应给予积极的治疗。

早期糖尿病肾病经过积极治疗，蛋白尿可以明显减少，甚至消失，肾小球高滤过状态可明显改善，因此在临床上我们强调对早期糖尿病肾病的及早诊断。如经诊断明确，可限制蛋白饮食0.8g/(kg.d)，由于常规的检查方法很难发现最初的肾损害和微量蛋白尿，所以严格控制血糖成为这一阶段最基本最重要的治疗，其控制靶目标为HbAlC尽量在7.0%以下［2］。临床研究证实，严格控制1型DKD患者高血糖水平的胰岛素强化疗法，对血糖波动大、不稳定的1型DKD患者，应使用胰岛素泵或胰岛素注射，进行胰岛素强化治疗，可以明显地降低包括DKD在内的微血管病变的发病率，临床疗效优于常规的胰岛素疗法。对单纯饮食可口服降糖药物控制不好并已有肾功能不全的2型DKD患者，应尽早使用胰岛素。患者血压开始升高，血压表现为夜间血压过度降低，随后昼夜血压改变消失，在这一阶段进行有效的中西医干预治疗，有希望逆转病情，或防止向大量白蛋白尿发展及延缓其发展速度。中医学认为，早期糖尿病肾病患者大多表现为气阴两虚兼瘀血内阻，治疗上宜采用益气养阴为主佐以活血化瘀为法，方用生脉散合六味地黄汤加减，基本处方如下：

黄芪、益母草各30g，太子参、麦冬、生地黄、山药、丹参各15g，山茱萸、杜仲12g，女贞子10g，五味子6g。

临床肾病期：既病防变，预防进入肾衰期。这一期的特点是大量白蛋白尿，UAE>200ug/min或持续尿蛋白>0.5g/24h，为非选择性蛋白尿。随着大量蛋白尿的丢失可出现低蛋白血症和水肿，血压增高，尤其运动后可以明显上升，本期病人的GFR不断下降，平均每月下降约lml/min。本期仅靠正常的血糖水平已不能逆转肾病的进展，严格控制血压成为本期的治疗重点。24小时尿蛋白<1g，血压需控制在130/85mmHg以下；24小时尿蛋白>lg，需控制在125/75mmHg以下。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和AngⅡ受体阻滞剂(ARB)能降低肾小球滤过率、，改善肾内血流动力学，抑制有害细胞因子的产生，抑制系膜细胞、成纤维细胞和巨噬细胞活性，改善滤过膜通透性、减少尿蛋白排出等药理作用而成为DN患者的首选，即使血压正常的情况下也可以产生肾脏保护功能，且不依赖于降压后血流动力学的改善［3,4］。同时需严格执行低蛋白饮食0.6g/(kg.d)+复方α-酮酸1片/(5kg，d)。中医治疗立足于本虚标实的病机，以扶正祛邪并举，治疗予补肾健脾活血法为主，水肿病人配合淡渗利水，尤其强调扶正治疗，避免一味利尿，以免虚虚实实，难以奏效，方用《金匮》肾气丸加减：

黄芪30g，熟地、山药、白术、泽泻、茯苓、丹参、淫羊藿各15g，山茱萸、桃仁各10g，淡附子6g，肉桂3g。

肾衰竭期：积极延缓肾衰竭的进展。肾衰竭期可由肾病综合征发展而来，亦可直接由中度蛋白尿逐渐发展而来。糖尿病肾病一旦出现蛋白尿，则以不同的速度发展至氮质血症和尿毒症。GFR不断下降，多

黄芪30g，山药、白术、泽泻、茯苓、淫羊藿各、半夏各15g,丹参12g，桃仁、红花各10g，制附子、大黄6g,肉桂3g。

目前，单纯西药治疗糖尿病肾病有一定的疗效，但也存在着一定的局限性和不良反应，而中西医结合治疗糖尿病肾病已有很好疗效，西药能有效控制血糖、血压，弥补了中药不能快速降糖降压之不足，在常规控制饮食、运动、降糖、降压、降脂的基础上，配合中药治疗取得了较好的疗效，中西医结合治疗糖尿病肾病，较单纯中药或单纯西药治疗均有优势，可控制病情及延缓肾衰竭进展，减少胰岛索抵抗，减少胰岛素用量和副作用，改善患者预后，其疗效高，作用全面。

［1］王吉耀.内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2010，08：614.

［2］Nosadini R，TonolO G.Relationsship between blood glucose control，pathogenesiS and progressiOn of diabetiC nephropathy.J Am Soc Nephrol，2004，15(suppl)：S1-5.

［3］KUriyama S，TOmOnari H，TOkUdOme G，et al.AntiprOteinUriC effeCtSofCOmbined antihypertenSiVetherapieSin patientS WithOVert type 2 diabetiC nephrOpathy.Hypertens Res，2002，25：849—855.

［4］Lewis EJ，LewiS JB，et al.ACE inhibitors versus angiotensin receptor blockers in diabetic nephropathy：is there a winner? J Am Soc Nephrol，2004，15：1358-1360.