IgA肾病血尿的中医诊疗近况

周文均 指导 车树强

（天津市中医药研究院附属医院·300140）

IgA肾病为一免疫病理学诊断名称，临床上以多血尿为主要表现的肾小球肾炎。目前，我国发病率约占原发性肾小球疾病的26%～34%。国内外尚无特效西药治疗，近几年中医药在此病的病因病机、辨证施治、实验研究等诸多方面取得了一定的进展，现综述一下：

1 病因病机

本病病名为“尿血”已被诸多医家所公认。路杰等［1］对308例患者发病特点进行研究，其中女性多见，20～39岁为发病的高峰年龄，以无症状性尿检异常最多见，占36%，故定期尿检对早期诊断和治疗有重要作用。潘莉等［2］采用流行病学调查方法，对316例确诊为IgA肾病的患者收集中医四诊资料，发现本病以虚实夹杂为主，而正虚中气阴两虚者占47.27%，最多；其次为肝肾阴虚和脾肾气虚；而脾肾阳虚最少，为9，97%；另外，瘀血阻络贯穿始终。聂莉芳［3］认为本病的发生有主因和诱因之分，而整个病程又分为急性发作期和慢性迁延期，其中脾肾气阴两虚是本虚的病机核心。张琳琪教授［4］把病机概括为“气虚失摄尿血、热灼脉络尿血、瘀血阻滞尿血”，临床分为风热外袭、下焦湿热、气阴两虚、阴虚火旺四个证型辨治，并提出慎用活血化瘀药。刘玉宁［5］认为本病发生发展过程中，先天禀赋薄弱，阴虚气少是疾病发生的始动因素，湿热毒瘀是疾病发生，更是恶变的主要病理因素；“络息成积”是贯穿疾病始终的病理改变，提出热伤肾络、肾络瘀阻、络虚失荣三型；从络辨治，重视熄火宁络，强调化瘀通络，注重补虚充络。冯伟峰等［6］从“伏邪学说”探讨IgA肾病，提出当有外感伏邪、新感引动伏邪及内生伏邪之说，其病位传变大多在三焦膜原和少阴肾经，治疗以扶正逐邪为原则，以清热、养阴、透邪、补血、活血为一体的方法。

病机多涉及“热、毒、瘀、虚”四个方面。

2 辨证分治

张勉之等［7］依据张大宁教授提出的“肾虚血瘀论”，将IgA肾病分为肝肾阴虚兼血瘀型、脾肾阳虚兼血瘀型、阴阳两虚兼血瘀型三种类型，提出“补肾活血、清利湿热”为治则而组方，与对照组相比较，总有效率分别为75.6%、45.0%，有显著差异，其中脾肾阳虚兼血瘀型疗效最好。张琪教授［8］临床分为五型，分别采用清热凉血化瘀法、滋阴收敛止血法、益气养阴清热止血法、补肾阴降火益气法及益气补肾收敛固脱法。辨病与辨证相结合，取得较好疗效。马居里［9］教授则把本病分为：风热犯肺型、下焦湿热型、脾肾气虚型、肝肾阴虚型及脾肾阳虚型，分别应用银翘散和五味消毒饮加减、藿朴夏苓汤和小蓟饮子加减、补中益气汤和二至丸加减、知柏地黄丸和小柴胡汤、二至丸加减、济生肾气丸和无比山药丸加减、参芪地黄丸和大补元煎加减。刘宝厚［10］教授认为其病机是热伤脉络及脾肾不固，属本虚标实之证；而湿热又有上、中、下三焦的不同，血瘀贯穿始终；止血药应选用“止血而不留瘀”之晶。李勇等［11］认为早期以“肉眼血尿”为主，当清热解毒、凉血止血兼化瘀通络；缓慢发展期则多以“镜下血尿”为主，应采用益气养血、止血、化瘀通络治疗。

3 专方专药

魏敏等［12］自拟肾病Ⅱ号方（黄芪、山药、牡蛎、白茅根各30g，女贞子、熟地、小蓟各15g,墨旱莲、山萸肉各10g，具有滋肾填精、养血止血的功效，能够改善单纯性血尿型IgA肾病患者氧化应激指标，治疗前后尿红细胞计数、BUN、SCr有显著差异。翁端怡［13］认为“血瘀”是导致本病的重要环节，患者处于“高凝状态”，故采用益肾活血化瘀法自拟益肾化瘀汤（大、小蓟各15g,藕节15g，茜草15g，丹参15g，熟地12g,淡附子6g,山茱萸9g,金樱子15g,半夏9g，琥珀粉3g）治疗儿童以血尿为主的IgA肾病患者35例，结果血尿明显减少。谢恂等［14］以补肾调肝，凉血止血法自拟“乙癸方”（女贞子15g,墨旱莲30g，生地15g，丹皮15g,大叶紫珠草30g,白芍30g，刺蒺藜30g,香附15g），大剂量应用大鼠模型，观察其可以通过减少血中L-6、TGF-β的产生与分泌，促进其分解与吸收，打到保肾，改善滤过率的目的。李小伟等［15］观察自拟方血尿饮治疗IgA肾病血尿的疗效。方法：血尿饮方治疗IgA肾病血尿22例。结果总有效率90.9%，结论：血尿饮方治疗IgA肾病血尿疗效满意。

4 中西医结合

目前，西医常规治疗IgA肾病血尿多为ACEI、抗凝、抗感染、降压等治疗。赵章华［16］观察92例患者，均采用西医常规治疗，而治疗组在此基础上主要以生地黄15g，小蓟15g，白茅根12g，石韦12g，炒蒲黄109，藕节10g，茜草10g，车前子12g，瞿麦10g，滑石15g，金银花20g，甘草3g为基本主方。并辨证加减；观察治疗前后的尿常规尿红细胞计数，24h尿蛋白定量等有关实验室检查指标每7天复查1次尿红细胞计数，每15天复查1次24h尿蛋白定量，每30天复查1次肾功能。结果：治疗组总有效率87.93%，对照组50%。有显著差异。高松［17］治疗30例气阴两虚型IgA肾病血尿患者，西药基本治疗，并加用由太子参、石苇、女贞子、墨旱莲各15g、茅根30g、山药、山茱萸、熟地、茯苓、淡竹叶各12g、玉米须20g、生甘草6g组成的基本方，血尿甚者加茜草、蒲黄、小蓟，3个月1个疗程，结果优于单纯西药组。李红哲［18］观察归脾汤加减配合西药治疗IgA肾病血尿100例患者的临床疗效，结果比单纯西药组有显著差异。

5 文献研究

李建忠等［19］通过对1980-2009年文献检索，发现治疗IgAN血尿所用中药种类依次为补益剂、清热剂、止血剂、活血祛瘀剂及利水渗湿剂，占总用药的81.18%；药味以甘、苦、辛为主，累计频率达87.53%；药性以寒、温、平为主，累计频率达93.05%；结论是发病部位多在肾与膀胱，应用频率较高的药为生地、黄芪、白茅根、山药、白术、丹皮、墨旱莲等。胡泉等［20］使用文献数据库、中外期刊数据库等，检索发现中药干预组可以减轻IgA肾病血尿病情，表明中药可以有效治疗IgA肾病血尿，但由于纳入研究的方法质量不高，提示应谨慎对待可能的偏倚。

6 症候与病理研究

钟逸斐等［21］对112例IgA肾病患者进行肾活检以及中医辨证分型，结果表明，随着肾脏病理改变的加重，患者的中医证型由肺脾气虚型或气阴两虚型进而向肝肾阴虚型甚则脾肾阳虚型发展。薛少清等［22］发现病理分型轻者多表现为无症状血尿和或蛋白尿，疗效较好；而病理分型重者表现为肾病综合症伴高血压、肾功能不全，疗效差，预后差；提示早期肾穿刺活检及早期治疗，可延缓肾功能衰竭进展。陈香美等［23］通过采用多中心协作研究的方法，根据临床表现进行传统的中医辨证，收集实验窒检查、肾脏病理等资料分析了286例肾病患者结果发现：脾肺气虚、气阴两虚证病理变化较轻，分级以I～Ⅲ级为主：肝肾阴虚证病理变化较重，以Ⅲ－Ⅳ级为主；脾肾阳虚证病理变化最重，以Ⅳ一Ⅴ级为主。辨证分型与Lee分级相关显著：脾肾阳虚证球性硬化比率明显高于脾肺气虚、气阴两虚及肝肾阴虚证。按病变程度进行半定量积分，脾肾阳虚证总积分、肾小球、肾小管一间质、血管积分明显高于其他3个中医证型；肝肾阴虚证总积分、肾小球、肾小管一间质积分及血管积分明显高于脾肺气虚证肝肾阴虚证总积分、肾小管一肾间质和血管积分高于气阴两虚自E。脾肺气虚与气阴两虚证两组之间积分无明显差异，说明肾病中医辨证分型与肾病病理分级及病变程度显著相关，中医临床辨证分型对推测肾脏病理改变程度有一定的参考价值。

7 展望

目前，IgA肾病血尿的发病机制尚不明确，西医对此亦无肯定的措施。而中医药在此发挥了独特疗效，正在被诸多医家所重视，但由于其特有的理论体系，不同学者在辨证分型、选方用药方面差异很大，缺乏循证医学依据。今后应加强对病理类型与辨证分型之间关系的研究，多中心的对IgA肾病血尿的中医证候与肾脏病理的相关性进行研究，对推断病情、预后及提高中医药疗效、预防和延缓肾衰竭有重要意义。对有确切疗效的中药开展大样本随机临床对照研究，为中医药治疗IgA肾病提供更好的平台。

［1］路杰，许勇芝，黄志清，等。IgA肾病308例临床与病理分析.中华全科医学，2011，9（4）：35.

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［6］冯伟峰，孙升云.从“伏邪学说”探讨IgA肾病.浙江中医药大学学报，2009,33（6）：748-749

［7］张勉之，张大宁.补肾活血法与肾脏疾病［J］.北京：华文出版社，2005.357-365.

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［14］谢恂，王松，毕莲，等.滋肾调肝法治疗IgA肾病血尿的实验研究.贵阳中医学院学报，2011,33（4）：26-28.

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