老年急性左心衰患者的临床特点及护理对策

王夫芳，周晓侠

（江苏省东海县人民医院，江苏 东海 222300）

老年急性左心衰患者的临床特点及护理对策

王夫芳，周晓侠

（江苏省东海县人民医院，江苏 东海 222300）

目的 探讨老年人急性左心衰的特有临床表现及护理要点。方法选择住院的老年急性左心衰患者22例，年龄65～83岁，从病情诊断、观察及评估、监测生命体征、有效供氧、心理护理和基础护理等方面进行探讨分析。结果18例病情稳定后出院，4例病人发生恶性心律失常抢救无效死亡。结论老年人急性左心衰的早期诊断，积极护理有助于疾病早日康复，是治疗的关键。

急性左心衰;老年人;临床特点;护理

大部分老年人的充血性心力衰竭以左心病变为基础，其急性衰竭（简称左心衰）的诊断较右心衰困难，因左心衰有某些特殊临床表现的诊治难度大，同时起病急、并发症多、死亡率高，而且不易及时诊断。如能及时地诊断和有效地救治，病情可迅速缓解，在抢救患者生命的过程中，还应采取紧急的护理措施，防止并发症的发生。2010年以来，我院收治22例急性左心衰竭患者合并特有临床表现，现将抢救及护理体会总结如下。

1 临床资料

2010 年至2011年我院共收治22例老年左心衰患者，其中男16例，女6例;年龄60～89岁。其中冠心病9例（含陈旧性心肌梗死4例），高血压性心脏病5例，高心病+冠心病4例，肺源性心脏病2例，肺心病+冠心病2例。心脏病史10～31年，均有2～5次心力衰竭发作病史;2型糖尿病10例，脑梗死9例，其中小面积梗死3例。

2 临床特点

本组老年急性左心衰竭患者具有以下特点:①高龄，平均76岁;②急诊时缺氧严重，不能准确表达症状，本组病史均由家属代诉;③病因较复杂;④出现多种病的临床体征;⑤心源性休克和呼吸衰竭是主要死亡病因［1］;⑥并发左心衰的患者出现肺炎表现常不明显，本组出现高热的1例;⑦就诊时血压显著升高，多为交感神经兴奋所致，随着心衰的好转，血压也逐渐下降。

3 护理对策

3.1 急救护理

3.1.1 体位:急性左心衰竭患者采用端坐位同时双腿下垂，减少回心血量，膈肌下降，扩大胸腔容积，增加肺活量而缓解呼吸困难。

3.1.2 氧气吸入:吸氧对于急性左心衰病人是必不可少的，通过间断或持续吸氧可以提高动脉血氧分压，改善因左心衰竭所致的低氧血症，减轻疼痛，有助于梗死周围的缺血心肌的供氧，避免梗死面积进一步扩大［2］。一般使用鼻导管吸氧法，氧流量可根据病情调节，合并心衰时氧流量可增至6～10 L/min，可采用酒精湿化加压给氧，必要时进行机械通气。

3.1.3 建立静脉通道:老年人急性心肌梗死后，应立即给予静脉留置针穿刺建立静脉通道，以便随时进行静脉给药，对于血压过低或循环差者，可行深静脉穿刺。输液过程中应特别注意预防空气栓塞，严格控制输液速度，如特殊药物可给予微量泵注射，保证剂量的准确性［3］。准确记录液体出入量，保持静脉通道通畅。注意观察液体的滴数，防止输液过快，加重心脏负荷和诱发肺水肿。

3.1.4 遵医嘱用药:建立静脉通道后遵口头医嘱静推呋塞米20 mg，血压高、心肌梗死所致者将硝酸甘油10 mg加入生理盐水250 mL中静脉推注初始速度要慢，然后按医嘱加快速度，使血压下降30～60 mmHg，地塞米松10～20 mg静脉推注。以上处理无效时遵医嘱给予吗啡2～3 mg静脉缓慢推注，3 min内推完，必要时按医嘱5 min之后重复一次。

3.1.5 病情监测:密切监测患者的呼吸频率和节律、血压、心率、血氧饱和度、心电图，检查血电解质，血气分析等，准确记录出入量，观察神志、精神状态、皮肤颜色及温度，肺部啰音的变化，动态记录病情的变化。

3.2 临床护理

3.2.1 病情观察:定时测量脉搏、血压，观察患者呼吸困难、紫绀、咳嗽、咳痰量、颜色以及皮肤温度和出汗情况。给予心电监护，以便随时观察心率及心律的变化。心率增快是急性心衰的代偿表现，若出现心率过快、心律不齐及心率过慢应及时做心电图，以便确定心律失常的性质并采取治疗措施。监护呼吸频率和深度是衡量肺淤血、肺水肿严重程度的敏感指标。如果呼吸伴有异常声音，出现呼吸三凹征，说明上呼吸道不畅或阻塞，如异物或痰液阻塞;如从口鼻涌出大量粉红色泡沫样痰，应立即用吸痰器吸引，以免造成窒息。详细记录出入量，监测肾功能和水电解质平衡。

3.2.2 体位:根据心功能不全的程度，协助患者取不同体位。急性左心衰竭患者采用端坐位同时双腿下垂，减少回心血量，膈肌下降，扩大胸腔容积，增加肺活量而缓解呼吸困难。

任何学生都有着自己独一无二的不同成长背景和生活环境，自然个性和爱好也不一样。作为体育老师应当接受学生的这种差异性，并在充分尊重的基础上来适当的调整。让学生可以自由选出自己喜欢的运动内容，如此将有助于学生提高体育锻炼的积极性，学生才会主动起来。例如，当进行体育与健康课的室外活动时，老师不妨使用自由学习的办法，也就是由老师引导学生进行相关的热身运动以确保安全，再根据各个学生的不同情况进行分组来做自由运动锻炼，使学生可以增加体育运动热情，逐渐养成终身锻炼的习惯。这种教学方法可以进行如下施行：

3.2.3 吸氧有效的保持气道开放，立即给予高流量鼻导管氧气吸入。肺部听诊有湿啰音时，在湿化瓶内加入50%的酒精［4］，有利于消除肺泡内的泡沫。病情严重者给予面罩加压给氧，必要时给予气管插管，呼吸机辅助通气。保证血氧饱和度维持在95%以上，防止出现脏器功能障碍，甚至MODS。一般患者可给予低流量（1～2 L/min）吸氧;急性肺水肿的患者给予高流量（5～10 L/min），并加以酒精湿化，减轻肺泡表面张力。吸氧过程中，要密切观察患者意识、缺氧纠正程度和临床症状改善情况，保证吸氧管道通畅，维持呼吸道通畅。

3.2.4 用药护理:老年人药物量宜小，约为成人用药量的2/3，而且要掌握个体的特点及耐药差异情况。在抢救治疗中，应准确掌握剂量、浓度、时间、滴速及药物动力学知识。应了解常用的抗心力衰竭药物的用药方法及常规用量与服药后的疗效及不良反应，熟知药物出现的各种不良反应和中毒现象［2］。

3.2.5 心理护理［5］:首先是解除患者的恐惧心理及濒危感，以减轻心脏负荷。要求护士具备熟练的护理操作技能，处理问题镇静果断、有条不紊，取得患者的信任。因患者病情危重、变化快，更加需要在积极治疗的同时，与患者及其家属随时沟通和交流病情，取得其理解和配合。由于急性左心衰竭起病急，大多数老年患者有恐惧心理及濒危感，而窒息感和老年人常常合并胸部压迫感加重患者恐惧，使心率加快、血压增高，进一步限制心室充盈［6］，使心肌耗氧量增加，导致机体缺氧状况加重.心理护理的重点首先是解除患者的恐惧心理及濒危感，以减轻心脏负荷。另外，老年患者易产生孤独感，具有自尊心强的特点，在向患者介绍有关心脏病的知识时，以鼓励、关心、爱护、解释为主，设法消除患者因疾病造成的心理压力，切忌在患者面前窃窃私语，以避免给其造成思想压力。另外，根据不同文化层次、不同性格、不同类型的老人，采取不同的说服引导，从老人的兴趣点入手，是解开其心理负担的突破口。

3.2.6 健康教育

3.2.6.1 适当运动:保持心脏代偿功能根据心脏病的性质、心功能和体力情况，选择适当运动，避免长期卧床，保证充足的睡眠。

3.2.6.2 定期复查:急性左心衰竭危及患者的生命，准确及早抢救至关重要。在心衰急性期及恢复期的正确护理，对挽救患者的生命及改善预后，提高生活质量同样具有重要的作用。

3.2.7 消除诱因

3.2.7.2 注意饮食，保持大便通畅，避免劳累:尤其注意晚餐不宜过饱，饭后不再进食，避免夜间发生左心功能不全。多食粗纤维食物，以减轻心脏及胃肠的负荷，适当限制钠盐摄入，避免食用高脂肪、刺激性食物，戒烟、戒酒。保持大便通畅，避免大便用力而加重心力衰竭。避免情绪激动、过劳，以免加重心肌耗氧量而诱发心律失常。

3.2.7.3 注意输液速度及输液量:老年人常常合并各种显性和隐性的心血管疾患，输液以葡萄糖为主，避免输入大量盐水，糖尿病患者可在葡萄糖中配入胰岛素。除特殊原因需大量补液的患者，一般每天的液体量在250～1500 mL，除特殊用药外，滴速一般控制在15～30滴/min。输液过多、过快易诱发和加重心衰。

3.3 护理体会

3.3.1 科学规范的急救护理程序是提高抢救成功率的保证:在抢救中，医生负责迅速诊断病情，指挥用药，使用监护权，监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度;护士负责保持呼吸道通畅，吸氧，建立静脉通道，按药物性能准确用药。通过规范化、程序化的抢救合理分工制度，确保抢救工作急而有序，行之有效，忙而不乱，为抢救患者赢得时间。

3.3.2 熟练的业务技能是抢救成功的关键:护士快速、敏捷的应急能力和熟练的抢救技能是确保抢救成功的基础。在抢救中，护士及时配合医生清理呼吸道分泌物，确保了呼吸道通畅。迅速建立静脉通道，保证药物及时输注。对病情做到严密观察，发现问题，及时处理，对提高医疗工作质量起到了重大作用。

3.3.3 重视心理护理:严重急性左心衰竭患者起病急、病情重、变化快，有严重呼吸困难，伴有窒息，频死感，患者烦躁不安，极度恐惧，随时都可能发生生命危险。所以，应随时了解患者心理状态，安慰患者，用通俗易懂的语言，对患者进行院前急救教育，分散其注意力，解决其紧张恐惧情绪。

3.3.4 注意防范医疗纠纷:医生为病员进行详细体格检查时，护士要和患者及家属进行沟通，交代病情及各种检查和治疗的目的、意外、可能出现的不良后果，转运过程中可能出现的情况，取得家属的理解、支持、配合，使其知情同意，并签具病危通知单及各种检查、治疗同意书;及时完善相关纪录，详细、准确记录“120”急救车到达时间、处理完毕时间、患者病情、处理措施及效果。

4 小结

急性左心衰竭的抢救，护理工作极为重要，尤其是熟练的业务技能与合理的心理调适及卫生宣教在抢救工作中至关重要。在抢救过程中，要果断迅速，分秒必争，动作敏捷，操作娴熟，加强法律意思和自我保护意识。护士的工作地点就在病人床旁，除工作需要离开病人外，护士不允许离开病人;进行床旁交接班，接班护士确定无问题后，交班护士方可离开。

［1］陈亚利，霍敏琴，杨梅.无创正压通气在治疗急性左心衰中得应用价值研究［J］.中国实用内科杂志，2005，25（5）:428－429.

［2］沈莹，夏勇，潘德峰，等.吸氧减轻急性心肌梗死缺氧性损伤的试验研究［J］.中华护理杂志，2002（01）:9－11.

［3］李慧慧，赵萍.CCU老年人急性心肌梗死的护理［J］.中华现代护理学杂志，2010，7（7）:7.

［4］尤黎明.内科护理学［M］.北京:人民出版社，2001:125.

［5］赵文慧，邢丽娜，毕虹丽.浅谈心力衰竭患者的心理护理［J］.中华现代护理学杂志，2006，（36）:545－546.

［6］陈灏珠，心脏病学［M］.5版.北京:人民卫生出版社，2001: 423－424.

R473.54

B学科分类代码32071

1001－8131（2012）04－0330－02

2012－02－14