新生儿PICC置管常见并发症的原因分析与防护对策

张 莎 朱玉欣 宋晓琳 何 丽

新生儿静脉较成人表浅、壁薄，周围静脉难以长期留置导管。经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(peripherally insertend central catheter，PICC)具有操作简便，保留时间长，感染率低，不限制输入液体的渗透压等特点，是为新生儿，尤其是早产儿、危重新生儿建立通畅、持久的静脉输液通道的有效方法［1］。每日反复静脉穿刺给患儿带来的疼痛经历，不仅造成患儿近期的生理、行为、激素代谢水平的紊乱，还将导致严重的远期后果，造成感知行为和神经功能上的损害［2］。PICC在新生儿监护病房的应用不仅减轻了护理工作量，而且减少了反复穿刺给患儿带来的疼痛刺激。我院NICU自2010年5月～2012年2月对58例重症新生儿进行了PICC置管术，取得了良好效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患儿58例，其中男28例，女30例。体重0.9～3.25 kg，平均体重 1.56 kg。胎龄 29～37 周。早产儿49例，足月儿9例。患儿均因病情需要需建立中、长期静脉通道，以利于抢救用药和维持静脉高营养治疗。

1.2 材料 采用美国BD公司生产的1.9 Fr的PICC导管。

1.3 方法 经患儿家长同意，签署知情同意书，根据医嘱，由取得PICC资格认证的护士进行操作。操作前需调节室温至28～32℃，将患儿置于预热好的远红外辐射台上，因新生儿体温调节中枢发育不完善，加上大量消毒液的刺激，极易发生低体温，导致血管不充盈，影响血管显露，降低穿刺成功率。危重患儿需在心电监护下进行操作。准确测量置入长度及双侧臂围或腿围。消毒穿刺侧肢体，身下铺无菌治疗巾，身体表面铺无菌孔巾，达到操作的最大无菌化。操作者戴帽子、口罩、穿无菌手术衣、戴无菌手套并用生理盐水进行冲洗，持穿刺针穿刺选择的外周静脉，穿刺成功后拔出针芯，用无齿镊将导管经导入鞘以缓慢、均匀的速度送入所需长度，确定回血良好、导管通畅，平行退出并撕裂导入鞘，局部用无菌纱布压迫止血，并用3 M透明敷贴固定。固定时确保外露导管和圆盘不相互压迫。术后立即摄X线片，确认导管尖端位置。

2 结果

2.1 留置状况 经贵要静脉穿刺36例，腋静脉穿刺8例，肘正中穿刺1例，头静脉穿刺2例，大隐静脉6例，颞浅静脉3例，颈外静脉1例，股静脉1例。

2.2 留置时间 留置时间3～62 d，平均留置22 d，82.1%患儿完成输液计划。

2.3 并发症的发生 本组58例患儿均置管成功，其中导管尖端异位4例，置管后发生机械性静脉炎8例，血栓性堵管6例，未发生导管相关血流感染的患儿。

3 并发症的原因分析及防护对策

3.1 机械性静脉炎

3.1.1 穿刺前准备。使用无粉手套或在接触导管前冲洗干净附于手套上的滑石粉可有效减少PICC置管后静脉炎的发生率［3］，将导管充分浸泡在生理盐水中。

3.1.2 熟练掌握穿刺、置管技术。避免反复、过快穿刺，以免对血管内膜造成损伤。遇送管困难时不可强行送管，应分析其原因而采取相应的对策。

3.1.3 肢体(上肢、下肢)置管后预防性应用喜疗妥，穿刺点远端肢体局部按摩，每日2次。每班交接臂围或腿围，观察穿刺点。如发现穿刺侧肢体肿胀、臂围较对侧增大、沿静脉走向出现条索状改变时，应局部理疗或增加喜疗妥按摩次数，增加为每日4次，本组病例经处理后2～3 d机械性静脉炎均消失。

3.2 导管栓塞

3.2.1 血凝性导管堵塞 在临床护理实践中，护理人员因未用生理盐水冲管，未正压封管，液体输完后未及时更换，或其他原因如患儿哭闹、剧烈咳嗽等出现返血未及时处理出现血凝性导管堵塞。防范措施是及时更换液体，给予脉冲式的导管冲洗和正压封管方法，避免返血。1.9 Fr的导管须用注射泵输注液体，且输注速度应每小时＞3 ml。要保证正确的导管尖端位置，避免增加胸腔压力。输液间歇期使用10 U/ml肝素盐水封管。本组病例出现的6例导管栓塞均为血凝性堵塞，分析原因主要与置管早期护理经验不足，返血后不能及时冲洗或冲洗不彻底有关。

3.2.2 药物发生配伍禁忌沉淀可致非血凝性导管阻塞，因此应注意药物间的配伍禁忌，如果不确定药物之间是否有配伍禁忌，需用生理盐水脉冲式冲管。输注高粘度液体时应每6 h使用生理盐水冲管1次。封管时如所输液体与生理盐水有配伍禁忌，应先采用5%葡萄糖冲洗，再用肝素盐水封管。

3.3 导管尖端异位

3.3.1 静脉穿刺应首选贵要静脉，因贵要静脉直、粗，静脉瓣少，经腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉到达上腔静脉。当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径。肘正中静脉与贵要静脉结合处有角度，个体差异大，静脉瓣较多。头静脉前粗后细，且高低起伏，在锁骨下方汇入腋静脉，在进入腋静脉处有较大角度，引发送管困难，且易反折进入腋静脉或颈静脉［4］。颞浅静脉和大隐静脉也为新生儿常选的PICC穿刺路径，颞浅静脉导管固定困难，家属担心会对小儿智力有影响。林真珠等［5］比较了新生儿经颞浅静脉与贵要静脉留置PICC的效果，颞浅静脉组上腔静脉到位率74%，贵要静脉94%，到位率比较差异有统计学意义。而大隐静脉静脉瓣多，可能误穿动脉，送管比较困难，且下肢静脉并发症危险性大，一般仅作为最后选择［6］。

3.3.2 穿刺前准确的导管测量。新生儿PICC导管末端位置应位于上腔静脉中下段，极低出生体重儿上腔静脉长度为2～3cm，一个月体重增长0.7～1 kg，身长增长3～4cm，若导管末端位于上腔静脉入口处，极易因身体长轴的自然生长导致导管异位。因此，正确的导管测量可避免导管送入过深或过浅。传统的测量方法是上臂外展90°，从预穿刺点沿静脉走向量至胸骨切迹向下反折至第三肋间。

3.3.3 成熟的操作技术及回血的判断。我科发生的4例导管异位发生在开展PICC置管初期，随着技术的成熟，导管尖端异位率也随之明显下降。导管缓慢送入预定位置后抽吸回血，如回血良好，则基本能够判断PICC导管位于上腔或下腔静脉，回抽回血有阻力，则极有可能发生了导管异位。

3.4 导管相关血流感染

3.4.1 操作时保证最大化的无菌屏障，并使用标准的置管和维护清单，有任何违反无菌原则应立即停止置管操作，重新按照无菌标准准备。

3.4.2 导管头端连接分隔膜密闭式输液接头，凡是有取下接头的操作、接头内存有血液或废物均需更换输液接头。消毒接头时使用消毒液多方位用力摩擦持续10 s以上。每周更换分隔膜密闭式输液接头1～2次。禁止经PICC导管输入血液制品。

3.4.3 置管24 h内减少置管侧肢体的屈伸活动及用力活动。局部加压包扎止血至无渗血，穿刺后第1个24 h更换敷料，敷料有松动、污染、渗血时及时更换，更换敷贴时严格无菌操作。撕敷贴时从下往上以0°或180°撕开，以防对皮肤造成非张力性损伤，也可预防性使用皮肤保护剂。穿刺点和导管使用生理盐水擦拭，周围皮肤使用消毒液进行消毒处理，以防消毒液反复刺激穿刺点造成局部皮肤增生。移动更换圆盘位置，避免局部压迫过久引起压疮。观察皮肤穿刺点有无红肿、渗脓液现象。更换敷料时遵守更换接头、冲洗导管、更换敷料的步骤。

3.4.4 密切观察穿刺静脉走形有无红肿、硬结、条索感，患儿有无皮肤颜色改变、反应差、吃奶差等感染征象。每班测量双侧上臂臂围，详细记录臂围、穿刺部位皮肤、渗血、渗液情况及维护情况。如出现红肿，立即给予局部理疗或喜辽妥软膏外用。本组病例无1例发生导管相关血流感染。

4 小结

PICC技术由于操作简单、成功率高、插管过程中出现合并症少、相对安全、术后易于固定等优点，目前已成为新生儿保持静脉开放的主要方法之一，也是一个成功的肠外营养方式。如何更安全快捷的置管，更好的维护PICC管路，增长置管时间，减少并发症是现今以及以后很长一段时间我们要努力的方向。在置管前充分的血管评估、做好置管前的充分准备、置管及维护人员丰富的PICC临床经验，是减少置管和维护并发症的关键。

［1］傅彩虹.PICC在极低出生体重儿的临床应用与维护［J］.中国实用医药，2009，4(4):73－74.

［2］施卫萍，赵 亮，季加忠.新生儿疼痛的临床研究－254例病例分析［J］.现代生物医学进展，2008，8(10):1913－1915.

［3］王乔凤，陈苑莉，岑敏琼.无粉手套减少肝衰竭患者PICC置管术后静脉炎的发生［J］.广东医学，2011，32(9):1215－1216.

［4］张 巍，童笑梅，王丹华主编.早产儿医学［M］.北京:人民卫生出版社，2008:294－295.

［5］林真珠，张小园，李丹莹，等.新生儿经颞浅静脉与贵要静脉留置 PICC 导管效果比较［J］.护理学报，2006，13(4):36－37.

［6］楼晓芳，朱海虹，马美芳.经头皮静脉置入中心静脉导管的临床应用［J］.中国实用护理杂志，2004，20(5A):6－7.